Введение

Актуальность исследования.

Реабилитация психически больных не ограничивается устранением Психопатологической симптоматики и должна быть нацелена на создание для них оптимальных условий социального функционирования, повышения качества жизни, способности к самостоятельной активной деятельности. В современных условиях эта проблема приобретает особую важность, поскольку в последнее время реабилитационная работа в стране оказалась разрушенной и, по сути, сведена к поддерживающей фармакотерапии. Социальная адаптация больных в обществе затруднена, свидетельством чему являются возрастающие уровни суицидов, социально опасных действий, разводов, инвалидности, безработицы. В связи с этим остро ощущается необходимость разработки комплексных реабилитационных программ и их внедрения в практику работы психиатрических учреждений. Известно, что важную роль в реабилитационном процессе играет психотерапия. Большим потенциалом обладает арт-терапия — метод лечения, основанный на применении художественного творчества.  Иных достижений в этой области, ни того, что происходит у нас в стране. Практически отсутствуют научные публикации, нет системы профессиональной подготовки кадров, слабо развита теоретическая база.

Нередко приходится сталкиваться с тем, что под вывеской арт-терапии

скрывается посещение инвалидами музеев, театров, выставок, занятие больных прикладным рисованием, рукоделием, лечебной физкультурой, ≪художественной самодеятельностью≫. Всё это, бесспорно, может считаться частью арт-терапевтической работы, но ни один из названных видов деятельности или досуга пациентов сам по себе арт-терапией не является. Таким образом, среди многообразия психотерапевтических методов роль арт-терапии в процессе реабилитации оказалась наименее изученной, что определило актуальност исследования этого метода в работе с психиатрическими пациентами.

Цель и задачи исследования:

Целью данной работы является оценка эффективности арт-терапии в

комплексной реабилитации психически больных и выбор оптимальных

методов ее применения.

Исходя из этого, формулируются задачи исследования:

1. Исследование динамики психического состояния и качества жизни

больных в процессе реабилитации с использованием арт-терапии.

2. Определение показаний к использованию арт-терапии в реабилитации

психически больных.

3. Определение места и роли арт-терапии в системе реабилитационных

мероприятий.

Объект исследования: – пути и способы повышения эффективности применения  арт-терапии с психическими  расстройствами.

Предмет исследования: – особенности применения  арт-терапии  в работе с психическими расстройствами.

Гипотеза исследование: применение арт-терапии является эффективным методом работы с лицами  имеющих психические нарушения
Методы исследования: Теоретический и практический анализ литературных источников по проблеме исследования;

Научная новизна. В исследовании впервые на основе репрезентативного материала - контингента больных дневного отделения РЦПЗ— изучена динамика их психического состояния и качества жизни в процессе применения арт-терапии; определены дифференцированные показания к использованию арт-терапии в реабилитации больных шизофренией и пограничными психическими расстройствами; разработаны модификации данного метода с учётом клинических характеристик больных и конкретных задач лечебно-реабилитационных воздействий; детально описаны принципы, этапы, методические подходы и техники арт-терапевтической работы, проводимой в условиях  психиатрического учреждения; уточнены роль арт-терапии на различных этапах реабилитационного процесса и её место в комплексе реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы и внедрение результатов.

В результате выполненного исследования даны научно обоснованные

рекомендации к внедрению методов арт-терапии в практику оказания

реабилитационной помощи психически больным и конкретные предложения по совершенствованию реабилитационной работы в психиатрических учреждениях.

Объём и структура работы.

Дипломная работа  изложена на  страницах

и состоит из введения, из 2 глав, заключения,

выводов и списка  литературы

Глава I

Анализ процесса интеграции арт-терапии в систему реабилитации психически больных.

1.1 Исторические предпосылки становления реабилитационного

направления в психиатрии.

Необходимость гуманного отношения к душевнобольным и поддержания

их социального статуса осознавалась учеными еще в глубокой древности. Так, Целий Аврелиан (IV-V вв. н.э.) в своих наставлениях рекомендовал доброжелательное, щадящее обращение с душевнобольными, а выздорав- ливающим предписывал прогулки, приятные беседы, чтение, театр и упражнения в риторике. Но реальный сдвиг в соответствующих психиатрических воззрениях произошел позднее, лишь в XVIII в. Концепция психиатрической реабилитации берет начало в идее нестеснения психически больных и в учении о трудовой или понимаемой широко социальной терапии. Эти идеи тесно взаимосвязаны и проходят через всю историю психиатрии, отражая на разных этапах развития общества отношение к душевнобольным.

У истоков движения за "нестеснение" душевнобольных и создание достойных человека условий их содержания стоял французский врач Филипп Пинель , прославившийся своими реформами в 1792 году в Бисетре и Сальпетриере. В то же время в Англии идеи гуманного отношения к душевнобольным пропагандировал В. Тике, впервые организовавший для них приют со свободным содержанием (1792 г.). Его однофамилец, шотландец D. В. Тике предложил в 1839 году знаменитую концепцию ≪нестеснения≫ . В России на протяжении столетий юродивые, убогие и лишившиеся рассудка находили пристанище при монастырях. Лишь при Петре I появились первые специальные дома для душевнобольных . Позднее, в правление Екатерины II был издан Устав Приказов общественного призрения, включавший в свой состав и дома для умалишенных, в котором предписывалось человеколюбивое отношение к их обитателям.

В конце XVIII — начале XIX в. существенное место в призрении душевнобольных стал занимать семейный патронаж, в котором уже более явно выступали элементы реабилитации больных в современном ее содержании.

Здесь уместно упомянуть о книге П.Лебедева, посвященной петербургской больнице ≪Всех скорбящих≫, основанной в 1828 году. П. Лебедев рассказывает, в частности, о тщательной подготовке обслуживающего персонала, а также о большом внимании, которое в те далекие годы уделялось тому, что сейчас называется лечебным воздействием среды, лечением занятостью, культтерапией и т. д. С больными проводились различные занятия (обучение ремеслам, сельскохозяйственные работы, рукоделие, музыкальные занятия, хоровое пение, гимнастика), регулярно устраивались балы и спектакли. Занятия подбирались по вкусам больных. В монографии А. Чехова (А. Седого) (1897) сообщается, что в петербургской больнице ≪Св. Пантелеймона≫ ≪...больные пользуются свободой, гуляют по саду и производят все внешние работы на открытом воздухе: колют дрова, чистят дорожки, работают в огороде и т. д.≫. В новых больницах начинают предусматриваться специально оборудованные помещения для различных ремесел. Последние служили как целям излечения (трудовая терапия), так и отчасти развлечения больных. Для хронически больных организовывались колонии, которые располагались преимущественно в сельской местности, с тем, чтобы сохранившие способность к труду больные могли заниматься сельскохозяйственным трудом (садоводством, полевыми работами, скотоводством и т.д.). Так, в 1873 г. большая колония открылась под Новгородом, а в 1881 г. — в селе Покровско-Мещерское под Москвой. Позднее П.П.Кащенко, заведуя больницей в Нижнем Новгороде (1898—1920), превратил ее в образцовое лечебное учреждение. Наличие при больнице мастерских и огородов позволяло больным посильно участвовать в трудовом процессе. Он по западному образцу организовал также колонию для душевнобольных, где широко практиковал систему семейного патронажа. Наконец, Бехтерев В.М. в 1900 г. впервые в России открывает в Петербургской клинике душевных болезней нервно-психиатрическое отделение со свободным выходом для выздоравливающих, что расширяло возможности их приобщения к обычной жизни. Идеи нестеснения и социотерапии истолковывались и проводились в жизнь в прямой зависимости от понимания сущности психических заболеваний. Наиболее активное распространение и реализация этих идей в России связаны с именем С.С.Корсакова и представителей его школы. Последователи С.С.Корсакова В.П.Сербский и П.Б.Ганнушкин много сделали для разработки законодательства о душевнобольных, решения вопросов права на призрение и обеспечение, вменяемости, дееспособности и трудоспособности, т.е. комплекса юридических проблем, без рассмотрения которых невозможна настоящая ресоциализация психически больных. В дальнейшем земский психиатр Т.А.Гейер создал клинические основы врачебно-трудовой экспертизы, трудоустройства психически больных, внебольничной помощи, психотерапии и трудовой терапии — всего того, что впоследствии вошло в понятие "социально-трудовая реабилитация.

Хотя основы отечественной социальной психиатрии были заложены

еще в земский период, их реализация в государственном масштабе произошла лишь в 20—30-е годы XX столетия, ознаменовавшись не только реконструкцией уже имевшихся психиатрических больниц, но и организацией психиатрической службы (психоневрологических кабинетов, диспансеров) и формированием системы социального и трудового устройства больных. В 1919 году на Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии была подчеркнута необходимость развития профилактического направления в психиатрии, единства лечебной и профилактической медицины. В 1924 году в Москве открылся первый в стране психоневрологический диспансер. В 1931 —1933 годах в столичных диспансерах были организованы лечебно-трудовые мастерские. В 1933 году при 1-й Московской (бывшей Преображенской) больнице был впервые открыт дневной стационар. В том же, 1933 году, в Харькове был создан лечебно-трудовой профилакторий. Таким образом, к середине 30-х годов в Москве, Ленинграде, Харькове и некоторых других городах сложилась та организация психиатрической помощи, которая, постоянно расширяясь и совершенствуясь, превратилась в существующую сейчас в нашей стране систему. Базой для социально трудовой реабилитации психически больных стали дневные стационары при ПНД, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мастерские. Трудовая терапия широко осуществлялась и в самих психиатрических больницах, где практически в каждом отделении в предусмотренные внутренним распорядком часы и больные выполняли простейшую работу (собирали мелкие детали разных приборов, делали искусственные цветы, игрушки, склеивали упаковочные коробки и т.п.). Часть больных выполняла наружные работы на территории больницы. В больницах с хорошо поставленным лечебно-реабилитационным процессом организация таких занятий занимала достаточно большое место наряду с культуротерапией (просмотры кинофильмов, пользование библиотекой и т.п.)

Среди многих имен русских психиатров, внесших вклад в развитие

идей нестеснения и социотерапии, следует назвать несколько наиболее

крупных. В. А. Гиляровский в 1926 году первый предложил идею воздействия коллектива на больных неврозами и другими пограничными состояниями сочетание коллективного труда, культтерапии, занятий физкультурой, ритмикой и соответствующего воспитания. Разработанная В. А. Гиляровским и его сотрудниками (Озерецковский Д. С . в Донской больнице в Москве система ≪психоортопедии≫ оказалась весьма эффективной. Дальнейшим развитием идеи В. А. Гиляровского было предложенное С. И. Консторумом понятие об активирующей терапии. С. И. Консторум полагал, что лечебный эффект достигается влиянием на ≪психическое целое в смысле его перестройки на большую активность≫; он указывал, что труд, физкультура и ритмика —основные методы воздействия на ≪психическое целое≫. Им подчеркивалось, что конечной целью активирующей терапии является не обучение больных физкультуре, ритмике или различным ремеслам, а ≪обучение≫ отношению к жизни и деятельности (Консторум СИ.,Я. Г. Ильон представляет собой другую примечательную фигуру в советской психиатрии. Большой заслугой Я. Г. Ильона является подчеркивание им значения социально-трудовой активации для лечения психически больных, установление ее дифференцированности и этапности в зависимости от стадии заболевания. Я. Г. Ильон был, пожалуй, первым психиатром в нашей стране, который ввел элементы самоуправления больных в ≪социально-трудовой режим≫. И, наконец, он и его ученица В. М. Чегодаева одни из первых пытались оценить эффективность проводимых социотерапевтических мероприятий при помощи психологических и психофизиологических методик.

Благодаря развитию в 50 - 60 годы прошлого столетия широкой сети внебольничных учреждений, появилась возможность амбулаторного лечения психически больных, сокращения сроков их пребывания в стационаре. Стало реальным оказание им квалифицированной медико-социальной помощи на протяжении всей жизни с соблюдением преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий между больницей и диспансером. Исчезла необходимость социальной изоляции больных, отрыва их от повседневной жизни. Наблюдение за амбулаторными контингентами внесло коррективы в

научные представления о динамике психических болезней, показав, что на большем их протяжении многие больные не нуждаются в госпитализации, остаются в обществе и при наличии благоприятных условий могут длительно сохранять трудоспособность. Возможности такой реабилитации существенно возросли после введения в клиническую практику эффективных антипсихотических средств, которые позволили добиваться не только улучшения состояния многих больных, но и выписки их из стационара с переводом на поддерживающую терапию.

На тот момент основными задачами реабилитации психически больных после выписки их из больницы являлись: предотвращение новых обострений, коррекция резидуальных явлений и помощь в трудоустройстве.

Помимо диспансеров, в системе реабилитационных мероприятий в большей мере возрастала роль полустационарных форм  дневные и ночные стационары  обслуживания больных. Проводимая в них работа рассматривалась как своеобразное сочетание ≪поддерживающей≫ психотерапии, лечения занятостью и развлечениями (или, иначе, как ≪поддерживающая≫ психосоциотерапия). Немалое внимание уделялось созданию специальных общежитий, пансионатов, гостиниц, ≪домов на полпути≫, и даже кемпингов для душевнобольных , а также стационарному обслуживанию на дому.

1.2 Истоки арт-терапии; её теоретические основы и методические

подходы в XX веке.

Арт-терапия как самостоятельное направление в лечебно-коррекционной, профилактической и реабилитационной работе насчитывает всего несколько десятилетий своего существования. В качестве научно-обоснованного, преимущественно эмпирического метода она начала формироваться примерно в середине XX века. Как ни парадоксально, но современная научная арт-терапия, при всём многообразии её связей с различными культурными феноменами, ближе всего стоит, по видимому, к первобытному, ≪примитивному≫, доисторическому искусству. Последнее, как и арт-терапия, основано  на спонтанном самовыражении и в известной мере игнорирует эстетические критерии в оценке его результатов и ≪профессионализм≫ автора.  И для того, и для другого более важен процесс творчества, не сдерживаемого никакими условностями, искренность и полнота самовыражения, а не её конечный продукт и его оценка аудиторией. Архаические формы искусства, как прообраз современной арт-терапии, дольше всего сохранились в народном творчестве. Присущие ему наивность и непосредственно действенный характер, а также опора на символический язык ≪коллективного бессознательного≫ в период существования ≪высокого≫, академического искусства для многих людей были источником душевного здоровья, поэтому закономерно то, что для развития арт-терапии определенную роль сыграли  интерес к детскому, ≪примитивному≫ искусству, проявившийся в конце XX века вместе с закатом академической традиции и расцветом импрессионизма в Европе. Эстетические клише ≪золотого века≫ были подвергнуты переосмыслению, и ≪детское искусство≫, так же как и ≪искусство первобытных народов≫ и ≪азиатов≫, получило высокую оценку в качестве образцов аутентичного, тонкого и чрезвычайно выразительного творчества.

Большая роль в утверждении принципов, заложенных в искусстве такого рода, принадлежит J. Debuffet. На него произвела большое впечатление книга Н. Prinzhorn ≪Художественное творчество психически больных≫, вышедшая в 1922 г. Через некоторое время он начинает собирать изопродукцию пациентов психиатрических больниц и организует Compagnie de l"Art Brut, в которую вошли несколько художников-врачей. В определенной мере в связи с деятельностью J. Debuffet формируется далеко не бесспорное, ≪романтическое≫ представление о взаимосвязи, существующей между художественной свободой и ≪безумием≫. J. Debuffet ввел в обиход понятие art brut, что в переводе с французского означает ≪грубое искусство≫. Первоначально обозначая творчество душевнобольных, оно постепенно стало весьма емким определением, включающим в себя разнообразные формы ≪искусства аутсайдеров≫ —≪изгоев культуры ≫, использующих свой собственный, в чем-то более искренний и живой художественный язык, чем язык ≪официальной≫ культуры. Несмотря на некоторые стилистические ограничения, заложенные в понятии art brut, J. Debuffet удалось уловить основные тенденции европейского искусства начала XX века, которые заключались в отказе от ≪завышенных≫ эстетических идеалов и морализации, свойственных искусству предыдущих эпох. Как известно, поиск нового художественного языка в искусстве XX века осуществлялся во многом через освоение и синтез наиболее архаичных, брутальных и ≪примитивных≫ форм искусства, отвечающих потребности человека XX века в аутентичном, нередко подчеркнуто индивидуалистическом выражении своего внутреннего мира.

Влияние классического искусства ≪золотого века≫, по мнению М. Edwards (1989), проявляется в сохраняющемся у ряда арт-терапевтов убеждении в том, что продукт изобразительного творчеств может быть рационально истолкован, заключенные в нем переживания и ≪личные смыслы≫ ≪раскодированы≫ и осмыслены как самим его автором, так в другим лицом (например, арт-терапевтом,  психологом, врачом и т. д.). С этим влиянием М. Edwards связывает, главным образом, аналитический подход в арт-терапии, идущий от 3. Фрейда и предполагающий использование определенной системы оценки изобразительной продукции, неких ≪внешних≫ (по отношению к самому автору) критериев, таких, например, как представления об устойчивых психологических содержаниях цвета и отдельных символических элементов изображения. В соответствии с таким ≪классическим≫ взглядом предполагается, что клиент будет нуж даться в арт-терапевте (или в ком-то ином) как внешнем ≪арбитре≫, способном помочь ему осмыслить содержание своего творчества. Влияние романтической традиции прослеживается, по мнению М.Edwards, в распространенном представлении об исцеляющем характере творческого вдохновения, которое глубоко иррационально по своей природе. Поэтому продукт творчества не может быть логически осмыслен, а автор не нуждается в помощи другого лица для ≪правильной≫ оценки содержания своей работы. На развитие первых форм арт-терапевтической работы в какой-то степени повлияла и деятельность некоторых врачей, занимавшихся исследованием изобразительной продукции психически больных.

Из интересных исследований, выполненных психиатрами на основе

изучения изобразительной продукции психически больных, можно также упомянуть исследования Reitman. Он изучал эффект лейкотомии (операции по рассечению ≪мозолистого тела≫ мозга у больных, страдавших шизофренией) на психические функции и поведение пациентов и отметил определенные изменения в характере их изобразительной деятельности.

Таким образом, в первые десятилетия XX века устанавливаются более тесные связи между представителями ≪мира искусства≫ и врачами психиатрами. Изобразительная деятельность больных становится предметом художественного осмысления и научных исследований, а также все более широко используется с диагностической  целью. Изучается и определенный лечебный эффект от занятий рисованием. Происходит сближение поборников ≪детского искусства≫ и творчества психически больных с представителями новых художественных течений. Все это ведет к формированию первых идей об исцеляющем потенциале художественного творчества и более широкому использованию изобразительного искусства в качестве лечебно-коррекционного приема.

Наряду с деятельностью педагогов, художников и врачей, занимавшихся

изучением творчества детей и психически больных, развитие арт-терапевтического направления подготавливалось также поборниками

психодинамического подхода. В этом отношении показателен пример многие

считают основательницей арт-терапевтического направления в США.

Она имела психологическое образование, получив затем специализацию

психоаналитика. М. Naumburg известна как автор динамически ориентированной арт-терапии. В 40 гг. двадцатого столетия она начала

использовать в своей психоаналитической работе с детьми рисуночные

техники, рассматривая свободное выражение ребенком своих переживаний в изобразительной деятельности в качестве инструмента для исследования его бессознательных процессов. Результаты этой работы описаны ею в книге ≪Изучение свободной художественной экспрессии детей с нарушениями поведения в качестве средства диагностики и лечения≫ (1947). Она обращает внимание на различия между свободными рисунками детей и той формой изобразительной работы, которая использовалась в качестве средства занятости пациентов. Она отмечает, что пациенту свободная художественная

экспрессия придает уверенность в своих силах и формирует в нем чувство глубокого удовлетворения. В то же время эта техника, как отмечает М. Naumburg, может использоваться психиатром в качестве проективного инструмента диагностики. Когда пациент в ре зультате занятий преодолевает неуверенность и начинает свободно выражать свои страхи, потребности и фантазии, он вступает в соприкосновение со своим бессознательным и ≪разговаривает≫ с ним на символическом ≪языке≫ образов.

В своих последующих работах М. Naumburg начинает использовать

термин ≪арт-терапия≫, получающий все большее распространение с конца 40-х гг. При этом она рассматривает арт-терапию, главным образом, с точки зрения психоаналитического подхода, как технику, позволяющую человеку выражать свои внутрипсихические конфликты в визуальной форме и постепенно приходить к их осознанию и вербализации. Она развивает концепцию динамически ориентированной арт-терапии в своих дальнейших публикациях (1966), применяя при этом понятие переноса, считая, что спонтанное самовыражение пациентами своих переживаний в образах ведет к укреплению психотерапевтических отношений. Edith Kramer работала в те же годы, что М. Naumburg, но в их взглядах и подходах к использованию изобразительных приемов были глубокие различия (1958, 1971). Эти различия были настолько принципиальны, что Е. Kramer и М. Naumburg нередко называют основательницами двух течений в американской арт-терапии, находившихся в состоянии перманентной ≪гражданской войны≫. По своему первому образованию Е. Kramer являлась художественным педагогом. Она была убеждена в том, что изобразительная деятельность обладает исцеляющим потенциалом за счет того, что предоставляет человеку возможность осваивать новые формы опыта, а также заново переживать ведущие внутрипсихические конфликты и постепенно приходить к их разрешению. В отличие от М. Naumburg, Е. Kramer не привлекала понятие переноса. Она считала, что арт-терапия действует, главным образом, за счет того, что продукт изобразительного творчества сублимирует разрушительные, агрессивные тенденции автора и предупреждает тем самым К. Юнгу, несомненно, принадлежит большая роль в становлении тех форм психотерапии, которые органично используют изобразительную работу пациентов.. Хотя они никогда не отождествляются с арт-терапией, его идеи оказали большое влияние на мышление и формы работы многих арт-терапевтов, особенно тех, кто практиковал в 60-70 гг. двадцатого столетия.

Принципиальное значение имело то, что Юнг рассматривал символический

язык изобразительного искусства как наиболее адекватный для выражения содержаний личного и коллективного бессознательного, гораздо более точный и емкий, чем слова. Использование этого ≪языка≫ рассматривалось им как ≪компенсаторный≫ процесс, позволяющий преодолеть главенство сознания в психической жизни и достичь равновесия между ее сознатель- ными и бессознательными аспектами. Юнг верил в то, что пациент, опираясь на ≪трансцендентные ≫ свойства символов и собственный творческий потенциал, способен достичь самоисцеления и что символические образы заключают в себе способы разрешения внутрипсихических конфликтов. При таком понимании изобразительного творчества анализу отводилась второстепенная роль и предполагалось, что пациент способен к самостоя- тельной работе со своим бессознательным. Язык юнгианской психологии, таким образом, способен предоставить арт-терапевту и его пациенту ≪ключи≫ к раскрытию разнообразных смыслов, заключенных в изобразительных образах последнего.

Опыт предшествующей профессиональной деятельности пионеров арт-терапевтического направления существенно влиял на формы их работы с больными. Те, кто получил психоаналитическую подготовку, тяготели к таким формам арт-терапии, которые предполагали более тесный психотерапевтический контакт с пациентами для изучения и психологичес-ких проблем и истории заболевания. Они также использовали их работы для интерпретаций согласно фрейдовскому или юнгианскому подходу, либо помогали пациентам самим осмыслить содержания, скрытые в их изобразительной продукции. Художникам, не имевшим какой-либо подготовки в области психологии и психотерапии, более близкими представлялись такие методы работы, которые напоминали терапию занятостью. При этом больные приглашались к занятиям изобразительным искусством под руководством художников-инструкторов. В истории развития арт-терапевтического направления сыграли немалую роль Irene и Gilbert Champernowne. Они известны, прежде всего, как руководители Withymead Center — уникальной клиники для психически больных и лиц с пограничными психическими расстройствами. Их влияние было особенно ощутимо в 40-60 гг., когда деятельность центра привлекла к себе большое общественное внимание и сделала его местом паломничества и обучения многих художников и психологов. В нескольких зданиях, где размещался Центр, были созданы различные студии для занятий изобразительным искусством, музыкой, гончарным делом и т. д. Irene и Gilbert стремились создать здесь такую атмосферу и использовать такие формы работы, которые являлись альтернативой большинству существующих в тот период психиатрических клиник. Это, в частности, выражалось в том, что в центре отказались от непременного для психиатрических учреждений ≪правила закрытых дверей≫, когда пациенты содержались под строгим надзором. Центр представлял собой коммуну, где царила весьма демократичная для того времени атмосфера, а отношения между пациентами и персоналом

характеризовались большой степенью доверия и ответственности.

Вторая половина 40-х - начало 50-х гг. двадцатого столетия ознаменовались

первыми попытками арт-терапевтов к объединению и более чёткому распределению своих ролей. Так в 1949 г. в Англии был создан первый Арт-терапевтический Комитет, который возглавил A. Hill. В 50-е гг. сформиро- вались различные сегменты арт-терапевтического направления: арт-терапия как разновидность терапии занятостью, арт-терапия в образовании, арт-терапия как средство психотерапевтической работы и другие. Рассматривая различные формы групповой арт-терапии, невозможно обойти стороной полемику относительно преимуществ тех или иных арт-терапевтических групп. Инициаторами и активными частники этой полемики выступают те арт-терапевты, которые придерживаются разных теоретических ориентации и подчас имеют разную базовую подготовку: художника или арт-педагога, психолога, учителя, социального работника и т. д. Базовое образование арт-терапевта и предшествующий опыт его профессиональной деятельностив значительной мере определяют используемые им подходы к ведению групп. Так, например, студийный подход чаще используется теми ведущими, которые имеют художественное образование; некоторые из них даже не получили клинической подготовки. Динамический подход используется, как правило, теми специалистами, которые, наряду с арт-терапевтической подготовкой, прошли специализацию в области групповой интерперсо-нальной или аналитической психотерапии. И наконец, тематический подход характерен, в частности, для таких ведущих групп, которые по своему базовому образованию являются педагогами или социальными работниками. Давно работающий с арт-терапевтическими группами и получивший также подготовку в области группового анализа  в серии своих статей подвергает тематический подход весьма резкой критике. Признаваясь, что он и сам раньше применял тематический подход, McNeilly пишет, что ≪нередко выбор тем определяется переживанием членами группы сильных чувств, таких как любовь или ненависть, либо их стремлением к зависимости или независимости В этих случаях в фокусе внимания группы оказываются вызванные полярными переживаниями конфликты. Выбор той или иной темы позволяет лучше обозначить индивидуальные психологические трудности членов группы... и побудить их к разрешению этих трудностей».Автор, однако, считает, что подобная практика ведет к преждевременной актуализации сильных переживаний, для работы над которыми ни члены группы, ни ведущий часто не имеют достаточно времени.

В процессе занятий с группой он не предлагает ей каких-либо тем и предоставляет ее участникам самостоятельно определять как направление, так и содержание работы. При этом основная задача групповой арт-терапевтической работы заключается ≪в анализе группы самой группой, включая психотерапевта≫. Занимая недирективную позицию ,помогает участникам группы преодолеть свою зависимость от ведущего и имеет возможность для наблюдения за групповым процессом. Полагая, что интерпретация ведущим поведения и изобразительной продукции ее отдельных участников лишь усиливает их зависимость от него, автор отдает предпочтение ≪общегрупповым интерпретациям≫. Ведущий стремится сформировать у членов группы активную и равноправную позицию. Он убежден в том, что основная функция ведущего заключается в том, чтобы ≪поддерживать групповую динамику≫, а не отдельных членов группы. Свойственное же ведущим тематических групп стремление предлагать группе темы он связывает с их неосознаваемой потребностью в защите от отрицательных переживаний членов группы, включая чувства тревоги и гнева. Подобный подход,  лучше всего использовать для работы с людьми, имеющими невротические расстройства, с психотерапевтическими сообществами, с амбулаторными пациентами, с персоналом учреждений и в ходе арт-терапевтического тренинга. По его мнению, участники аналитической арт-терапевтической группы должны иметь достаточную силу ≪я≫ и развитую способность к вербализации своих переживаний.

Не исключено, что тематический подход наиболее привлекателен для специалистов, не имеющих достаточной подготовки в области групповой психотерапии, поскольку он позволяет жестко контролировать групповой процесс. Теоретическая основа данной модели может быть в какой-то мере соотнесена с теориями тех психологических тестов, которые предполагают использование визуальных образов (тест тематической апперцепции, тест Роршаха и другие), с тем лишь отличием, что в «проективных» художественных группах клиенты проецируют свои чувства на создаваемый ими, а не уже готовый образ. Данная модель работы также может быть связана с распространенной в свое время практикой ведения уроков рисования в школах, когда учитель предлагал классу какую-либо тему (например, ≪Рождество≫) и во время урока ходил по классу, комментируя процесс создания рисунков. В том, что многие арт-терапевты отдают предпочтение тематическому подходу, нет ничего удивительного, поскольку они плохо подготовлены в области групповой психотерапии. Когда групповое взаимодействие дополняется созданием визуальных образов и начинает проявляться групповой процесс, члены группы испытывают очень

яркие чувства. Если арт-терапевт, в силу отсутствия у него достаточной

подготовки и опыта, а также знания групповой динамики, не чувствует себя уверенно, наверное, лучше, если он будет  держать «Джина в бутылке".

Обращая внимание на наличие достоинств, как у тематического, так и динамического подходов к групповой работе,  ≪В результате анализа аргументов представителей разных подходов становится ясно, что использование какого-то одного их них вряд ли может быть продуктивным... Различные стили работы ведущего позволяют членам группы получить разнообразный опыт. Так, например, аналитическая группа способствует актуализации бессознательного материала, в то время как тематический подход способствует сознательному отношению участников группы к психическому материалу, независимо от того, предлагается ли тема ведущим, или она выдвигается спонтанно самими участниками. В тематической группе ведущий может сам заниматься изобразительной деятельностью, в то время как в аналитической группе он старается сохранить за собой лидерскую роль, с тем, чтобы спровоцировать проявление переносов. В обоих случаях, однако, в работе будут проявляться преимущественно „групповые" или „социальные" факторы, что будет существенно отличать данные группы от тех, которые ориентированы на установление клиентами связи со своим „внутренним миром". Ведущий тематической группы стремится сформиро- вать положительную социальную культуру группы. Темы позволяют структурировать хаотические переживания участников группы и направить их энергию в определенное русло. Внутригрупповые отношения при этом могут маскироваться выраженным стремлением участников группы завоевать наиболее привилегированные позиции в своих отношениях с ведущим, который будет восприниматься как тот, кто способен удовлетворить их индивидуальные потребности. Аналитический же подход вызывает у участников группы большой дискомфорт, поскольку они вынуждены преодолевать внутренние сдерживающие факторы и брать на себя риск личной ответственности. В аналитической группе будут более активно проявляться переносы, связанные как с отношениями между членами группы, так и между ними и ведущим, что создает богатые возможности для исследования≫ .

Несмотря на то, что признанные лидеры придерживались разных подходов, по разному определяли содержание арт-терапевтической деятельности и даже вступали в конфликты друг с другом, очевидно было и их стремление к объединению, с тем, чтобы подчеркнуть свойственные всем им отличия от других профессиональных сообщиств. Таким образом рождались первые идеи арт-терапевтов о формировании профессиональных ассоциаций. Дальнейшее развитие арт-терапевтического направления в 60-90

гг. привело к более четкому оформлению профессиональной роли арт-терапевта. Опыт художественной практики в последующем удалось объединить с приемами вербальной психотерапии и реализовать в контексте отношений пациента и арт-терапевта, а также дифференцировать методы арт-терапевтической работы, в зависимости от ее задач и состава той или иной группы пациентов. Это особенно характерно для тех стран, где арт-терапия имеет более или менее длительную историю своего существования . В тех же странах, где арт-терапевтический подход стал развиваться лишь недавно, проблема ролевой неопределенности его представителей стоит весьма остро. В начале 60-х гг. XX в. в ряде стран были созданы первые профессиональные объединения арт-терапевтов. Раньше всего — в 1963 г. — появилась Британская Ассоциация Apr-Терапевтов (БААТ). Вскоре последовало образование Американской Арт-Терапевтической Ассоциации. И, наконец, в 80-х- 90-х гг. произошло окончательное оформление арт-терапевтической

специальности, и были созданы первые центры арт-терапевтического образования. В 1981 году выпускникам последипломного курса при Goldsmith's College стала присваиваться квалификация арт-терапевта. В настоящее время в Европе насчитывается  более 20 крупных образователь- ных центров, включая университеты и колледжи, где можно получить специальность арт-терапевта. В заключение этого раздела хочется указать на то, что в 1994 году Британской ассоциацией арт-терапевтов был выпущен Кодекс этических норм и принципов профессиональной деятельности арт-терапевтов, для того чтобы ≪...вооружить фундаментальными принципами и

стандартами качественной практики, поддержать в работе и защитить тех граждан, которые пользуются их услугами≫ (ВААТ, 1994)

1.3 Современные тенденции развития организационных форм реабилитации психически больных и перспективы использования арт-терапии. Реабилитация всегда занимала важнейшее место в системе психиатрической помощи.  Начиная с 1980-х годов, то есть в последние два десятилетия, реабилитация  все больше обозначается как ≪психосо- циальная≫. Именно психосоциальная реабилитация становится преобладающим направлением в деятельности психиатров по социальному восстановлению пациентов. В этот период психосоциальные стратегии и воздействия явились предметом возрастающего числа работ и доказательных исследований. Стал преобладающим и термин ≪психосоциальная реабили- тация≫.

1.3.1 Понятие психосоциальной реабилитации. Содержание и  формы психосоциальных воздействий. Прежде всего, о самом понятии психосоциальной реабилитации. В общем плане цель психосоциального подхода  обеспечить равновесие между психической жизнью человека и социальными отношениями, влияющими на его жизнедеятельность (цит. по "Энциклопедия социальной работы", 1994). Психосоциальная реабилитация - восстановление (формирование  в случаях изначальной недостаточности) нарушенных когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности (включая навыки, знания, умения взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегию совладения с остаточной психотической симптоматикой и пр.) у психически больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество. Речь идет также о

применении для этого комплекса психосоциальных воздействий  различных, получивших распространение в последние десятилетия форм и методов, направленных на восстановление потенциала самого пациента, что делает возможным его усилия для достижения более полного или равного с другими положения в обществе.

Сегодня это такой же, не менее значимый, комплекс терапевтических

воздействий, как и биологическая терапия. В качестве индикаторов

результативности психосоциальных воздействий используются, наряду с клиническими показателями - измерениями выраженности психических расстройств в динамике, длительности ремиссий, частоты обострений и регоспитализаций, - также другие характеристики исходов: социальные навыки и социальное приспособление, качество жизни, трудоустройство, облегчение семейного бремени, уровень знаний о болезни (при психообразовательной методике), экономическая эффективность и другое. Говоря о психосоциальной реабилитации, стоит еще отметить следующее. При длительном применении практически всех методик необходимо избежать возникновения от них зависимости и, более того, обеспечить, насколько это возможно, автономию пациента.

Достижение социальной компетентности и, следовательно, автономии пациентов - одна из стержневых целей психосоциальной реабилитации. Достаточно при этом вспомнить звучавшее неоднократно в литературе указание на развитие явлений ≪инфантилизации≫ в длительно сверх опекаемых контингентах психически больных, развитие явлений внеболь- ничного госпитализма в условиях заниженных социальных требований. Психосоциальные воздействия в многообразных организационных формах ставят своей задачей продвижение, углубление и закрепление процесса психосоциальной реабилитации. Собственно все организационные формы, делающие акцент на разных сторонах реабилитационного процесса различные формы защищенного трудоустройства, защищенного трудоустройства с поддержкой, вплоть до состязательного трудоустройства на рынке труда, формы промежуточного местожительства  подготовительное

самостоятельное проживание в выделенной квартире при больнице, общежи- тия или варианты групповых домов с различным участием медикосоциаль- ного обслуживания, самостоятельное проживание с поддержкой в снятых медицинским учреждением квартирах в обычных жилых домах. Все эти организационные формы психиатрической помощи рассматриваются одновременно и как формы психосоциальной реабилитации. Сюда же относятся различные полустационарные, дневные и амбулаторные программы, как пациент-центрированные, так и нацеленные на ближайшее социальное.

Многообразие форм психиатрической помощи составляет сегодняшнюю

характерную особенность развитых психиатрических служб, как и расширение альтернатив стационарного лечения, что нередко для многих пациентов вообще исключает больничный этап оказания помощи.

1.3.2 Соотношение с психофармакотерапией. Что касается соотношения с фармакотерапией, то, во-первых, она рассматривается как необходимый стандарт на всем протяжении оказания психиатрической помощи, во-вторых, она эффективна главным образом в отношении острых симптомов, уменьшения подверженности обострениям и их выраженности. Применение психотропных средств оказывается часто результативным при хронических психо патологических расстройствах - позитивных и негативных, особенно после введения в практику нейролептиков нового поколения. Однако, не только традиционные, но и новые атипичные нейролептики, имеющие определенные преимущества, не решают проблему социальной реабили- тации. Хотя вопросы социальных исходов, например, при шизофрении в последнее время получают новое освещение в связи с изучением нейрокогнитивного дефицита, проблема социального восстановления психически больных нисколько не становится менее актуальной.                Поэтому столь важна интеграция психосоциальных мероприятий в психиатрическую помощь. В работах последнего времени в связи с появлением данных о влиянии нейролептиков нового поколения на нейрокогнитивный дефицит при шизофрении, с чем связывается улучшение социальных исходов и долгосрочного прогноза при этом заболевании, имеются, тем не менее, указания на то, что неуместно рассматривать новое психофармакологическое лечение в качествеантитезы психосоциальным вмешательствам. Более того, использование новых нейролептиков облегчает задачи и увеличивает потребность в психосоциальных воздействиях. Актуальным, в том числе с учетом особенностей нейрокогнитивного дефицита, остается вопрос об обоснованной дифференциации таких воздействий, которые должны быть специфичны для стадии, фазы заболевания; единая модель здесь недостаточна. Будущие исследования должны установить, какие компоненты психосоциальных вмешательств являются более важными для их эффективности.

1.3.3 Этапы психосоциальной реабилитации.

Исходя из содержательной стороны психосоциальной реабилитации, её этапность может быть представлена следующим образом:

1. Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная

терапия). Это этап - психосоциального лечения, то есть использования

различных из имеющегося арсенала форм психосоциальных воздействий,

направленных на восстановление у больных, оказавшихся нарушенными или недостаточными, когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов с учетом обусловленных ими особенностей социальной дезадаптации. Это последнее обстоятельство требует, как обычно при терапии, назначения соответствующих адекватных форм психосоциальных воздействий. При этом их дозирование, тактика и применение могут варьировать в зависимости от особенностей реагирования пациентов.

2. Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций.

Этот этап может начинаться еще в больнице, когда, например, пациент

во время пребывания в стационаре осваивает новую профессию или ему выделено жилье в стационаре в качестве подготовки для независимого

проживания. В основном, однако, это функция всего комплекса ≪промежуточных≫ (между психиатрическими учреждениями и обществом) звеньев, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непосредственно среди населения. Одновременно это процесс ≪генерализации≫ восстанавливаемых навыков, умений, знаний  применительно ко всё более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь (Ястребов В. С, 2001).

3. Этап закрепления и поддержки в той или иной степени неполного или полного социального восстановления. Совершенно очевидно, что в системе социальной поддержки и продолжении психосоциальной работы в сообществе значительная часть пациентов будет нуждаться постоянно. Кроме того, к настоящему времени в ряде исследований  получены данные о том, что эффект примененных в этих работах психосоциальных воздействий сохраняется лишь определенное время, после чего, по-видимому, требуется их повторение. Во всяком случае, психосоциальная или социальная поддержка является существенным компонентом психосоциальной реабилитации.

В свете сказанного необходимо определить также соотношение названных

этапов психосоциальной реабилитации с этапами  реабилитации,  выделяе- мыми М.М.Кабановым. Психосоциальная реабилитация  составляющая реабилитационного процесса, которая нередко обозначается, но существо и содержание которой недостаточно раскрывается. Эта составляющая характеризуется с самого начала далеко не только как ≪стимуляция социальной активности≫, но выступает как объемный процесс восстанов- ления психических функций, навыков, знаний, умений, форм поведения, социальной компетентности, необходимых для возвращения к тому или иному уровню социального функционирования. В этой связи психосоциаль- ные воздействия не сдвигаются больше к концу процесса реабилитации; напротив, они могут достигать наибольшей активности возможно ближе к началу оказания психиатрической помощи, после купирования остроты состояния. С учетом того, что современная фармакотерапия согласно стандартам предполагает чаще длительный амбулаторный этап (Гурович И.Я., Кирьянова Е.М., Шмуклер А.Б., 1999) и оказывает все меньшее побочное влияние, затрудняющее социальное функционирование, психосоциальные воздействия все в большей степени становятся почти параллельными с процессом биологического лечения. С последним фактически идентичной оказывается и терминология. Широко применяется термин ≪психосоциальная терапия≫; так же, как и в отношении поддержи- вающей фармакотерапии, говорят о ≪психосоциальной поддержке≫.

Речь идет не о фигуральных обозначениях, основанных на поверхностном

сходстве; глубина и характер воздействия, приводящего к восстановлению функций, позволяют и здесь говорить о лечении. По сути дела, биологическое и психосоциальное воздействия – дополняющие друг друга компоненты единой комплексной терапии.

1.3.4 Принципы системы психосоциальной реабилитации.

Следует наметить ряд принципиальных положений, выполнение которых, собственно, превращает использование методов психосоциального воздействия в систему психосоциальной реабилитации.

1. Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом

этапе оказания психиатрической помощи - вне острых состояний (обострений), но возможно более рано после купирования острых проявлений психического расстройства. Очевидно, однако, что чем

раньше по отношению к началу заболевания начинаются психосоциальные

мероприятия (так же, как и биологическая терапия), тем скорее можно рассчитывать на более благоприятный прогноз.

Могут назначаться различные виды психосоциального лечения в зависимости от наличия к ним показаний. Например, в настоящее время широко применяется включение пациентов на этапе выхода из психотического состояния в психообразовательную группу, особенно при первом психотическом эпизоде, а также и в других случаях, когда это необходимо. Программа работы в такой группе, помимо цели преодоления стресса, связанного с возникновением тяжелого психотического расстройства, ситуации, обусловленной иногда необходимостью смены работы, профессии, других ролевых функций, например, в семье (первый эпизод), включает также формирование мотивации на продолжение фармакотерапии в течение достаточно длительного времени, обучение стратегии совладения с остаточными психопатологическими расстройствами.

Одна из типичных целей психосоциальной работы касается предупреждения

повторных обострений и регоспитализаций. Буферная роль в отношении повторных обострений, как установлено во многих исследованиях, присуща ряду форм психосоциальных воздействий и часто используется в работе с пациентами, относящимися к ≪проблемной группе≫ больных , отвлекающей на себя непропорционально большую часть объема психиатрической помощи

в связи с частыми госпитализациями.

2. Большинство авторов подчёркивают, что необходимо формулировать

цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть.  Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированы и направлены на достижение определенной цели (или целей) и, во-вторых, ограничены во времени. Отсутствие структуриро-ванности и неопределенность во времени делает психосоциальные вмешательства расплывчатыми в отношении достижения цели. Про должительность конкретного вмешательства обычно определяется отрезком времени, на которое рассчитан модуль Все это четко структурирует процесс психосоциальной реабилитации и делает его обоснованно направленным.

3. Выбор формы вмешательства для конкретного больного должен

осуществляться в соответствии с особенностями у него психосоциального

дефицита (социальной дезадаптации).

В связи с этим каждое психиатрическое учреждение должно располагать

несколькими постоянно работающими и выполняющими разные задачи группами. При невозможности выполнить это условие, по крайней мере, ведущие одной из групп должны учитывать конкретные проблемы пациентов, например, у одного - проблему общения, у другого формирование навыков уверенного поведения, у третьего - проблему комплайенса и пр. Программа работы такой группы должна включать занятия, связанные с преодолением проблем участвующих в группе пациентов.

4. Последовательность психосоциальных воздействий осуществляется с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетентности. Указанная последовательность определяется продвижением к цели. Однако не все этапы обязательны. При относительной сохранности личности этап использования промежуточных форм психиатрической помощи оказывается излишним. Направление больного в групповой дом, общежитие или в лечебно-производственные мастерские целесообразно лишь при более выраженном личностном снижении. Это обстоятельство определяет и обычно несравненно большую продолжительность данного этапа.

5. При завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной

реабилитации следует учитывать необходимость поддерживающих непрерывных или периодических психосоциальных воздействий.

Поэтапность и закрепление путем неоднократных повторений  обычный лейтмотив авторов, занимающихся психосоциальной реабилитацией. Разработаны методы и формы индивидуальной и групповой поддержки. Во многих случаях она является необходимым условием сохранения достигнутого результата.

1.3.5 Формы реабилитации больных хроническими психическими

заболеваниями.

В таблице № 1 перечислены названия форм реабилитации: 1) используемые

в отечественной психиатрии, 2) некоторые из форм, получившие распространение в психиатрических службах других стран, и 3) дополненные теми, которые анализируются обычно в  обзорах и исследования вошедших в библиотеку, как отвечающие требованиям доказательной медицины.

Приведенный список далеко не исчерпывает всех форм и их вариантов, но, по крайней мере, дает о них достаточное представление. Указанные формы относительно условно разделены на две группы. В левом столбце представлены формы, осуществляемые непосредственно в психиатрических учреждениях или фактически являющиеся организационными звеньями психиатрической службы. В правом столбце  перечислены формы, которые не привязаны обязательно к какому-либо учреждению и скорее представляют собой форму работы непосредственно в обществе.

Таблица №1 Формы психосоциальной реабилитации.

Остановимся на некоторых формах, рандомизированные контролируемые

исследования сравнительной эффективности которых представлены в систематически публикуемых обзорах .Интенсивное лечение в сообществе представляет собой полупрофессиональную бригаду, предоставляющую все виды обслуживания соответственно специалистам, из которых она состоит. Эта программа применяется широко в разных странах, а в части из них она стала рутинной формой обслуживания . Членами бригады являются психиатр, психолог, медсестра, социальный работник, ответственный за дневную программу, специалист по терапии занятостью и другие — состав бригады может варьировать. Бригада работает так, что она доступна в любое время суток. К ее помощи обращаются сотрудники психиатрических учреждений или социальной сети, а также сами пациенты. В задачи бригады входит широкий круг услуг: от экстренной психиатрической помощи до трудоустройства. Она использует все возможности психиатрических служб. При этом ее основные цели - предупреждение повторных госпитализаций и сокращение времени, проведенного в больнице. Поэтому считается, что деятельность данных бригад особенно эффективна в отношении часто госпитализирующихся психически больных хроников (Latimer Е.А., 1999).

В литературе отмечаются и недостатки такой формы: деятельность бригад не имеет формализованного плана, направленного либо на социальную, либо на трудовую реабилитацию; она больше сосредоточена на текущих задачах

Ведение (менеджмент) индивидуального случая  это тоже бригада. Используются два варианта ее работы: брокерский и клинический. Из некоторых источников следует, что имеется два подвида клинического варианта в зависимости от нагрузки - стандартный и интенсивный. Стандартный предполагает, что нагрузка на каждого члена бригады составляет 20-40 клиентов, интенсивный - 10 клиентов. Контингент, с которым преимущественно работает бригада: шизофрения и расстройства шизофренического спектра, биполярное аффективное расстройство с высоким уровнем обострений и регоспитализаций (например, в среднем 5-6

раз за 2 года), плохими комплайенсом и включением в психиатрическую

службу, часто неправильным поведением, плохими навыками ведения хозяйства и использования своего бюджета. Личностная терапия возникла как антитеза динамической психотерапии, не оправдавшей ожиданий в лечении шизофрении (Lehman А., Steinwachs D., 1998). Личностная терапия основана на противопоставлении личностных ресурсов стрессам, которые рассматриваются как возможные триггеры обострений при шизофрении. Считается, что она направлена на предотвращение так называемых поздних обострений, в предупреждении которых неэффективны тренинг социальных навыков и семейное психообразование.

Вторая стадия (промежуточная) - после установления клинической

стабилизации состояния в течение 18 месяцев. Фокусируется на продроме психоза. Больной обучается идентифицировать когнитивные, аффективные и соматические индикаторы дистресса. Обучается использовать релаксацию и технику когнитивного рефрейминга , проводится тренинг адаптивных навыков. Третья стадия - также в течение 18 месяцев – фокусируется на поиске социальных и трудовых занятий, разрешении конфликтов в ситуации реальной жизни. Частота занятий - 3 сессии в месяц по 30-45 минут. Личностную терапию проводят медсестры и клинические психологи. Было показано, что личностная терапия положительно влияет на широкий спектр показателей социального приспособления , оказывается эффективной в отношении обострений при шизофрении у пациентов, проживающих в семьях. В то время как поддерживающая терапия и семейные вмешательства дают максимальный эффект в плане приспособления лишь в течение первых 12 месяцев, а затем следует ≪плато≫, эффект личностной терапии как истинного психосоциального вмешательства продолжает нарастать, как показано в исследовании, во 2-й и 3-й годы после начала терапии (Hogarty G.E.,Greenwald D., Ulrich R.F. et al., 1997)  Использование арт-терапии в рамках личностного подхода подразумевает как индивидуальные, так и групповые методы. Темы и упражнения, предлагаемые пациентам, направлены на восприятии себя и позволяют человеку отразить свой жизненный опыт и систему отношения с людьми (включая и отношение к самому себе). Применение этих техник, как правило, сопровождается  глубокой рефлексией индивидуальных потребностей и чувств и может предоставлять богатый материал для психотерапевтической работы. Целесообразно применять следующие техники:!. Автопортрет, автопортрет в натуральную величину, трёхмерный, метафорический. 2. Изготовление масок. 3. Рисование гербов и символов. 4. Линия жизни. Прошлое, настоящее, будущее. Коллаж жизни. Обзор жизненного пути. 5. Грани моего ≪Я≫. Мои: секреты; желания; проблемы; страхи; утраты. 6. Воспоминания

детства. Хорошее и плохое. Любимое и нелюбимое. Друг. А также чувства и состояния в данный момент. Семейная терапия исходит из концепции  о влиянии чрезмерного уровня эмоциональной экспрессивности в семье на поведение больного, приводящего к повторным обострениям. Терапевтическое семейное вмешательство использует поведенческую  технику. В ряде исследований   показана эффективность семейной терапии в отношении уровня обострений и регоспитализаций. Отмечен благоприятный эффект долгосрочного семейного вмешательства (более 9 месяцев), причем этот эффект сохраняется до 2 лет и дольше. Обращается внимание на то обстоятельство, что эффект этого вмешательства выявляется в тех случаях, когда уровень обострений высокий; напротив, когда уровень обострений низкий, например, за счет полноценной программы лечения, эффект вмешательства может не выявляться. Есть данные, указывающие на то, что эффективность семейной терапии проявляется независимо от применяемой техники. Так, относительно простой психообразовательный подход оказывает значительное влияние на уровень терапии. Как результат вмешательства отмечают также уменьшение семейного бремени, использование  знаний о психическом заболевании, овладение копинг-стратегией.

Наконец, имеются исследования стоимостной эффективности метода

отмечено значительное сокращение затрат на каждого больного. Есть некоторые данные в пользу того, что многосемейные модели вмешательства могут быть даже более эффективными, чем вмешательство, проводимое в одной, отдельно взятой семье, в плане снижения уровня повторных обострений и предоставления  возможности расширения социальной сети. В литературе, однако, встречается указание, что семейная терапия еще не стала стандартом обслуживания в сообществе. Прообразом современных арт-терапевтических методику используемых в практике семейной терапии, молено назвать разработанные в середине прошлого столетия интерактивные диагностические техники.  Упомянутые техники являются весьма оригинальными и информативными, но требуют значительных затрат сил и времени. Относительно простую и удобную методику для оценки характера взаимодействия между членами семьи предлагает Smith G. Предложенная им ≪Техника совместного рисования≫ (Смит Г.,2000) может рассматриваться как модификация теста ≪Кинетический рисунок семьи≫ (Burns R., Kaufman S., 1970), который, в свою очередь, основан на тесте рисования семьи (Reznikoff М., Rcznikoff Н., 1956) и отличается от вышеупомянутых тем, что

базируется на идеях о том, что семья, как единая система, является основным элементом психотерапевтического воздействия. Более полный обзор техник, предназначенных для оценки характера взаимодействия между членами семьи, приводит L. Fisher. Тренинг социальных навыков  использует теорию обучения для облегчения проблем повседневной жизни, трудовой занятости, взаимоотношений и досуга. Предполагается, что улучшение навыков приведет к лучшему функционированию в обществе и окажет влияние на проявления болезни. Выделяются три модели тренинга социальных навыков. В основной модели сложные социальные репертуары сводятся к более упрощенным, которые становятся предметом корригирующего научения, что осуществляется с помощью разыгрывания ролей. Затем полученный опыт переносится в естественные условия. Проблемно-разрешающая модель нацелена на улучшение нарушенных процессов восприятия информации. Учебный модуль включает такие параметры, как улучшение приема препаратов, самообслуживание, умение вести беседу и пр. - каждому из них посвящена определенная часть модуля с целью коррекции дефицита навыков восприятия и обратного ответа. Когнитивно-опосредованная модель сосредоточена на коррекции нарушенных базовых когнитивных функций - внимания и планирования.

При этой форме социальной реабилитации наиболее оправдано применение арт-терапии в виде групповой студийной работы. В открытой студийной группе, если она не дополняется тематическим и динамическим подходами, основным фактором психотерапевтического воздействия является фактор художественной экспрессии. В студийную группу целесообразно включать тех пациентов, в работе с которыми на первый план выходит развитие у них навыков творческого использования различных материалов, проявления ими индивидуального художественного стиля, т. е. пациентов, социальное функционирование которых до заболевания определялось творческими профессиями. Обычно занятия в студийной группе проводятся один раз в неделю, продолжительность одной сессии 1-1.5 часа. Открытый характер группы позволяет внести элемент взаимопомощи: участники, посещающие группу более продолжительное время, чем вновь пришедшие, могут способствовать более успешной их адаптации к новым условиям жизни. И наоборот, новые участники, если они обладают достаточно высоким уровнем художественной экспрессии, сравнительно быстро адаптируются в группе, а подчас занимают лидирующее положение.

Когнитивно-поведенческая терапия. В литературе можно встретить указание (Drury V, Birchwood М., Cochrane R., 2000) на растущий интерес к применению когнитивно-поведенческих техник к больным шизофренией, в особенности к тем, у которых остается психотическая симптоматика, несмотря на оптимальное фармакологическое лечение. Основными целями когнитивно-поведенческой терапии являются уменьшение актуальности бредовых и галлюцинаторных расстройств, уменьшение риска обострений и повышение уровня социальной состоятельности. Вмешательство фокусируется на рациональном исследовании субъективной природы психотических симптомов, поиске данных за эту субъективность с сопоставлением этих переживаний с реальностью. Пациентам предлагается опробовать другие возможные альтернативные объяснения психопатологических переживаний и их ≪тестирование реальностью≫.

В результате исследований (Bustillo J.R., Lauriello J., Horan W.P., Keith S.J., 2001) было установлено уменьшение выраженности бреда и галлюцинаций (эффект сохранялся в течение года), уменьшение регоспитализаций. Методика применялась у резистентных к терапии хронически больных и как дополнение к фармакотерапии при острых психозах. Одним из приёмов арт-терапевтической работы с пациентами является индивидуальная техника предложенная Benedetti G (1999). Суть её заключается в том, что психотерапевт просит нарисовать рисунок, отражающий основные переживания больного, а затем копирует его, присоединяясь, таким образом, к внутреннему миру пациента и показывая, что может испытывать те же самые чувства и эмоции, оставаясь при этом независимым. Методика рассчитана на неоднократное применение с одним и тем лее пациентом.

1.3.6. Особенности реабилитации лиц с пограничными психическими

расстройствами. Вообще разделение терапии и реабилитации в пограничной психиатрии представляется весьма условным. Правильнее говорить о едином лечебно-реабилитационном процессе, в котором разные виды воздействия на разных уровнях изначально сцеплены друг с другом и лишь по мере развертывания во времени меняются главными ролями.

В таблице №2 представлены виды воздействия: клиническая терапия,

восстановительная терапия, реадаптация и социальная реабилитация,

каждый из которых имеет свои цели, ≪мишени≫, методы реализации

и оценки.

Таблица №2. Терапия и реабилитация в пограничной психиатрии.

Так, целью клинической терапии является устранение болезненных

расстройств, а ≪мишенями≫ — клинические признаки психопатологии.

Среди методов воздействия преобладают психофармакотерапия в сочетании с психотерапией и физической терапией. Методы оценки — клинический (с использованием оценочных шкал) и психодиагностический, позволяющие выявить признаки психопатологии.

Восстановительная терапия направлена на коррекцию неадаптивных

психологических механизмов, тренинг пострадавших функций и их компенсацию; ≪мишенями≫ воздействия на психологическом уровне становятся ≪ключевые≫ элементы неадаптивных позиций личности и стратегий поведения (например, деформации самооценки, ≪Я-концепции≫, смысловых образований, автономии и контроля, когнитивных, коммуникативных, поведенческих паттернов, механизмов защиты, совладапия и т. п.), а на биологическом уровне слабые звенья биологической (физиологической) адаптации организма. Поэтому здесь необходимо комплексное применение психотерапии, психологической коррекции и консультирования, биологической ≪комплементарной≫, физической терапии. На этапе реадаптации акцент переносится на мобилизацию собственных ресурсов пациента, закрепление адаптивных механизмов и стрессоустойчивости. Воздействия адресуются индивидуальным модусам личностного реагирования, глубинным личностным проблемам и биологической реактивности организма. Показаны реконструктивная психотерапия, социально-психологический тренинг на фоне продолжения адаптогенной биологической терапии.

Наконец, этап социальной реабилитации предполагает восстановление

социального функционирования в различных сферах (общения работы, семьи, быта и т. п.). ≪Мишенями≫ служат социальные отношения, функции, роли. Реабилитационные меры могут подразделяться на ≪нейтрализующие≫ негативные социальные факторы и ≪мобилизующие≫ социальную поддержку и помощь. Практикуются социально-психологический тренинг, организация групп взаимопомощи и другие формы работы, которые оцениваются по показателям ≪качества жизни≫ и уровня социальной адаптации.

Таким образом, приведённый обзор литературы показывает, что реабилитационное направление зародилось в середине 18 века. Наиболее интенсивное развитие арт-терапевтических подходов пришлось на 20 век. В арт-терапевтическую работу вовлекались разные группы больных соматического и психиатрического профиля. Процесс развития арт-терапии протекал в разных направлениях, использовались  разнообразные методологические и практические подходы.

В современных условиях есть все предпосылки интеграции арт-терапии

в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятии, что в свою очередь, может привести к дальнейшему развитию реабилитационного процесса в целом, по всех формах психотерапии, используемых в реабилитации психически больных. арт-терапия может найти своё  применение, делая их более современными и совершенными.

Глава II

Общая характеристика клинического материала и методов исследования

Основным материалом данной работы послужили результаты комплексного

исследования 24-х больных (больных основной и  больных контрольной групп), прошедших курс лечебно-реабилитационных мероприятий в дневном отделении Республиканского Центра Психического Здоровья г. Бишкек  Все изученные больные были распределены по группам так, как это показано на схеме.

В основных группах (или группах исследования) арт-терапия была

включена в традиционный комплекс лечебно-коррекционных мероприятий

(фармакотерапия,).

Отбор пациентов для исследования осуществлялся одновременно из нескольких потоков: 1) пациентов, длительно находившихся на лечении 2) пациентов, направленных психиатрами отделения № 8;7; психиатрами  стационара. 3) пациентов, направленных на консультацию психотерапевта лечащими врачами.

Критериями исключения по отбору материала являлись:

1. Острые психотические состояния.

2. Состояния в стадии обострения заболевания.

3. Клинически выраженное интеллектуально-мнестическое снижение.

4. Грубые расстройства личности и поведения, препятствующие групповому процессу.

В основную группу больных шизофренией были включены 8 пациентов

обоего пола в возрасте от 18 до 55 лет со средней давностью заболевания 9.7+-4.8 лет. Контрольную группу составили 6 больных, имеющих аналогичные половозрастные и диагностические признаки.

Диагностическое распределение больных данной группы представлено

в таблице №3

Таблица №3. Диагностическое распределение больных шизофренией.

Основную группу больных с пограничными психическими расстройствами составили 8 пациентов обоего пола в возрасте от 15 до 55 лет со средней давностью заболевания 2.3+-1.7 лет; контрольную - 6 человек с теми же диагностическими признаками, что и в группе исследования (см. табл. №4).

Таблица № 4. Диагностическое распределение больных с пограничными

психическими расстройствами.

2.3. Методы исследования.

1. Клинико-психопатологический и клинико-катамнестический методы.

При этом использовались:

а) Специально разработанная исследовательская карта, включающая:

социально-демографический и клинический разделы.

В социально-демографический раздел вошли такие показатели, как

возраст, пол, образование, семейное положение, трудоспособность,

профессия, досуг, увлечения.

Клинический раздел включил в себя наследственность, диагноз по МКБ-10, длительность заболевания, количество госпитализаций, форму наблюдения, выраженность негативных изменений личности, поддерживающую фармакотерапию. Полный вариант исследовательской карты представлен в приложении.

б) Оценочная клиническая рейтинговая шкала Общего Клинического

Впечатления. С помощью этой шкалы мы оценивали тяжесть и динамику психических расстройств. При оценке тяжести психических расстройств в группе больных шизофренией, принимались во внимание "слабо выраженные", "умеренно выраженные", "значительно выраженные психические нарушения" и "тяжёлое психическое состояние". В группе  больных с пограничными психическими расстройствами рассматривались следующие характеристики: "здоров", "отсутствие психических нарушений",

"слабо выраженные" и "умеренно выраженные психические нарушения"

При оценке динамики психического состояния в группе больных шизофренией использовались следующие показатели шкалы GCI:

в) Опросник для оценки социального функционирования и качества

жизни психически больных, (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998).

2. Клинико-психотерапевтический метод, который заключался в постоянном

клиническом наблюдении и оценке изменений состояния пациента непосредственно в ходе психотерапии в сочетании с динамической оценкой коммуникативных процессов и отношений в арт-терапевтической группе и динамики основных факторов психотерапевтического воздействия (Бурно М.Е., 1989; Карвасарский Б.Д., 2000; Копытин А. И., 2002);

Динамическая оценка коммуникативных процессов и отношений

производилась по трём основным осям (Копытин А. И., 2002):

Первая ось - Уровни коммуникаций:

-уровень социальных отношений;

-уровень переносов;

-уровень аллопсихических, соматопсихических и аутопсихических

проекций; примордиальный уровень.

Вторая ось — Направленность коммуникаций:

-общегрупповые процессы;

-межличностные процессы;

-внутриличностные процессы.

Третья ось - Способы коммуникации:

-сенсомоторный способ (посредством телесной и голосовой экспрессии,

манипуляций с инструментами и материалами изобразительной деятельности);

-проективно-символический проективно-знаковый способ (посредством

символообразования и использования ≪знаковых≫ образов);

Оценка тяжести заболевания и динамики психического состояния по шкале Общего Клинического Впечатления проводилась до и после арт-терапии. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных также предлагался больным до начала лечения и сразу после терапии. Оба метода исследования применялись в катамнезе (спустя 3 месяца). Клинико-психотерапевтическое наблюдение и оценка состояния проводилась на каждом занятии и фиксировалась в индивидуальных картах больных.

Схема проведения исследования

3. Метод математической статистики с использованием расчёта относительныхи средних величин, t-критерия Стьюдента.

§1.

Таблица № 5. Социально-демографические характеристики исследуемой

группы больных шизофренией.

Длительность заболевания варьировала от 5 до 15 лет, а количество

госпитализаций от 0 до 6.  Несмотря на очевидное разнообразие клинических форм, типов течения и степени прогредиентности процесса, к моменту направления пациентов на реабилитацию в Отделение и включения в исследование с применением арт-терапии (либо в группу контроля) у всех больных не выявлялось признаков острого психотического состояния или грубых негативных расстройств (когнитивных, эмоционально-волевых, поведенческих), свидетельствующих о глубоком дефекте (а тем более о конечном состоянии). Психопатологическая симптоматика (как продуктивная так и негативная) в 75% случаев была слабо или умеренно выраженной и лишь у % части больных достигала ≪значительного≫ уровня, не переходя однако границ ≪тяжёлого≫ состояния, препятствовавшего психотерапевтической  групповой работе.

Следует подчеркнуть, что приведённая дифференциация демонстрирует широкое изученное многообразие изученных больных шизофренией, имеющих показания для реабилитации с использованием арт-терапии, но не служит основанием для формирования соответствующих гомогенных психотерапевтических групп, которые могут включать в себя пациентов, относящихся к единой нозологической, но разным по клинико-психопатологическому признаку категориям.

3.2 Основные трудности и необходимые условия проведения арт- терапии больным шизофренией. Арт-терапевтическая работа, как всякая форма психотерапии, основана на установлении устойчивых отношений между клиентом и арт-терапевтом, преследующими общие цели. Считается, что пациенты, страдающие хроническими психическими заболеваниями, мало подходят для психотерапии из-за их неспособности установить тесные доверительные отношения с психотерапевтом. Основанный на доверии психотерапевти ческий процесс обычно предполагает активный вербальный контакт, ведущий к осознанию клиентом своих переживаний и их интеграции. Очевидной сложностью в работе с больными шизофренией является создание условий, предопределяющих развитие психотерапевтических отношений. Таким больным обычно требуется для этого слишком много времени, из-за чего возникают сомнения в целесообразности психотерапевтической работы с ними (Donnelly М. J., 1988). При проведении арт-терапии с пациентами, страдающими шизофренией, следует учитывать следующие факторы (Huet V.,1997):

• Устойчивый характер постпсихотических изменений личности, обусловливающий необходимость длительной работы с больными и относительно малую вероятность достижения значимых психотерапевтических результатов.

• Снижение когнитивных возможностей, эмоционально-волевого потенциала, что предполагает допустимость нерегулярных посещений арт-терапевтических занятий, недостаточную вовлечённость в работу и необходимость использования директивного подхода.

• Снижение коммуникативных возможностей больных, затрудняющее установление с ними психотерапевтического контакта и препятствующее их участию в определённых видах групповой арт-терапии.

Должна учитываться  потребность психически больного в автономности, возможности индивидуальной работы в условиях группы, свободном входе и выходе из кабинета в любой момент сессии. Вместе с тем, психически больной человек нуждается в четком представлении о нормах поведения в арт-терапевтическом кабинете и определенном структурировании хода работы. Из разнообразных видов арт-терапии, используемых в работе с пациентами, страдающими шизофренией, предпочтение отдается групповым формам работы, в первую очередь, тематически ориентированным и открытым студийным группам (как в их ≪классическом≫ варианте, так и в сочетании с интерактивной моделью). Аналитические группы, делающие акцент на недирективном подходе, естественном проявлении неосознаваемых переживаний и групповой динамике, в работе с такими больными используются редко. Однако, если формировать группы гомогенные по возрастному, нозологическому и когнитивному признаку (как стремились делать мы), то аналитический компонент весьма показан, так как позволяет мотивированным и интеллектуальным участникам глубже проработать внутриличностные комплексы и конфликты. В целях лучшей ассимиляции переживаний участников и осознания происходящего групповая динамика не должна быть высокой. Необходимо помнить, что пациенты имеют довольно серьезные повседневные проблемы, поэтому их не следует ≪перегружать≫ на занятиях. Умеренная групповая динамика позволяет снизить тревожность и обеспечить лучшую посещаемость, особенно, если члены группы отличаются повышенной ранимостью и неустойчивой идентичностью. Тем не менее, использование тематически ориентированных групп может представлять особый интерес, прежде всего потому, что такие группы предоставляют большую возможность для выбора тем и поэтому могут быть легко адаптированы к любому составу пациентов. Кроме того, тематически ориентированные группы являются более структурированными (по сравнению, например, с аналитическими группами), что означает относительно высокую степень директивности и контроля над группой со стороны арт-терапевта. Это позволяет организовать работу даже в тех случаях, когда участники имеют выраженные в той или иной мере эмоционально-волевые и коммуникативные нарушения.

3.3. Описание метода арт-терапии.

Работа с больными проводилась в специально оборудованном арт-терапевтическом кабинет. Изобразительные материалы включали акварельные, гуашевые и масляные краски, цветные карандаши, восковые мелки, старые журналы для создания коллажей. Тематический подход характеризуется относительно высокой структурированностью и директивностью работы, что отвечает ожиданиям большинства пациентов, возможностью проведения курсов небольшой и средней продолжительности, высокой гибкостью и доступностью для пациентов, в том числе, ранее не участвовавших в психотерапии и не имеющих опыта художественного творчества, использованием широкого набора различных факторов лечебно-коррекционного воздействия. Аналитический компонент предусматривал ≪мягкий≫, опосредованный аналитический разбор созданных произведений на основе интерпретаций скрытого смысла создаваемых образов, символов, значений употребляемого цвета или формы в сочетании с анализом процессов, происходящих в группе, взаимоотношений отдельных участников друг с другом и ведущим. Большинство больных имели высокий образовательный уровень, продолжительный опыт работы (более 10 лет) по

специальности, сохранность когнитивных функций. Сессии проводились 2-3 раза в неделю, продолжительностью 2 -2.5 часа (в зависимости от темы, техники или выполняемого упражнения). Лечение длилось 6-8 недель и включало 45 часов работы. Занятия имели обычную для тематической групповой арт-терапии структуру: а) введение и разогрев, б) этап выбора темы и изобразительная работа, в) обсуждение рисунков и завершение сессии. Количество участников группы варьировало от 3 до 5 человек. Изначально предполагалось, что группы будут полуоткрытыми и гомогенными по нозологическому, возрастному и когнитивному признакам. Предпочтение гомогенным группам было отдано потому, что предполагаемые техники и упражнения несли специфический характер и в наибольшей степени отвечали потребностям пациентов и задачам работы с ними. Перед началом арт-терапевтической работы нами ставились следующие задачи:

• ослабление имеющихся у больных симптомов, оптимизация и стабилизация

их психического состояния и социального функционирования;

• достижение более высокого уровня психосоциальной адаптации, формирование навыков саморегуляции, а также развитие способности понимать себя и выражать свои чувства и мысли как в вербальной, так и в невербальной форме;

• укрепление чувства ≪Я≫, совершенствование способностей к принятию

самостоятельных решений, к действиям в конфликтных и напряженных ситуациях, формирование устойчивой системы социально значимых связей, интересов, увлечений и т.д.

Арт-терапевтический процесс протекал в несколько этапов:

• Подготовительный этап заключался в объяснении больным особенностей

подхода, правил поведения в группе, знакомстве с арт-терапевтическим пространством, проведении проекционных рисуночных тестов (≪Человек, срывающий яблоко с дерева≫).

• На этапе формирования системы психотерапевтических отношений

и начала изобразительной деятельности использовались методики,

способствовавшие развитию более свободного взаимодействия с изобразительными материалами, творческого воображения, активизации больных, укреплению личных границ и повышению их способности к самоконтролю (≪Каракули Винни-котта≫, техника журнального фотоколлажа (Landgarten Н., 1994), упражнения с цветами, рисование гербов, портретов,). Также оправдано применение техник с элементами аутогенной тренировки и релаксации (рисование мандал, метод направленной визуализации в сочетаниис изобразительной работой, метод Benedetti (1999)).

• На этапе укрепления и развития психотерапевтических отношений

применялись упражнения, позволяющие пациентам выражать в художественной и драматической форме свои мысли и чувства, связанные, в том числе, со значимыми проблемными ситуациями (≪Моя проблема≫, ≪Яркое воспоминание из детства≫, техника ≪Джорноллинг≫,). На этом этапе применялись групповые техники интерактивного характера, которые способствовали развитию коммуникативных навыков, укреплению чувства идентичности, осознаванию конфликтных ситуаций и актуализации механизмов психологической защиты. Эти приемы также способствовали прояснению и осознанию пациентами системы своих отношений, включая от ношение к самим себе.

• На заключительном этапе в большей мере использовались техники и упражнения, позволяющие кумулировать приобретённый опыт групповой и индивидуальной работы, а также осуществить более ≪мягкий≫ выход из психотерапевтического процесса (≪Поиск священного Грааля≫, ≪Метафора терминации≫, изготовление подарков, совместное планирование последнего занятия).

3.4. Динамика психического состояния больных шизофренией в

процессе арт-терапии

Сравнивая степень тяжести психического состояния больных основной

группы по шкале общего клинического впечатления до проведения арт-терапии, после её проведения и в катамнезе, можно проследить положительную динамику (см. диаграмму №1). Так, например, до арт-терапии слабо выраженные психические нарушения имели  (41%), после лечения (46%), а в катамнезе эта группа составила  (54%). Значительно выраженные психические нарушения до проведения арт-терапии были выявлены у (26%), после лечения у (21%), а в катамнезе у (11%). Количество больных с умеренно выраженными психическими нарушениями в процессе исследования существенно не различалось.

Диаграмма №1.Тяжесть психического состояния больных шизофренией

в группе исследования (по шкале GCI).

Таким образом, увеличение числа больных со слабо выраженными

психическими нарушениями произошло за счёт снижения количества больных с тяжёлыми расстройствами. Появление после арт-терапии больных с тяжёлыми психическими расстройствами обусловлено тем, что не были соблюдены критерии включения участников в арт-терапевтическую в группу. Так, например, пациента с параноидной формой шизофрении и эпизодическим типом течения заболевания были включены в группу в состоянии начинающегося обострения. Несмотря на то, что больные получали адекватные дозы нейролептиков и прошли полный курс арт-терапевтических групповых занятий, по окончании группового процесса их состояние расценивалось как тяжёлое, что повлекло за собой госпитализацию в стационар. Тем не менее, участие в арт-терапевтической группе позволило сдержать активность психопатологического процесса за счёт отреагирования больными своих болезненных переживаний в изобразительной продукции и фасилитирующей роли психотерапевта. И хотя групповая динамика была минимальной, этот фактор мог сыграть решающую роль в дальнейшем ухудшении состояния пациентов. В контрольной группе больных шизофренией (см. диаграмму № 2) показатели степени тяжести психических нарушений до арт-терапии и после неё существенно не отличались от группы исследования.

Диаграмма №2. Тяжесть психического состояния больных шизофренией

контрольной группы.

Несмотря на то, что катамнестических больных со слабо выраженными

психическими нарушениями в группе исследования было на 19% больше, а со значительными психическими нарушениями на 9% меньше, различия оказались статистически не достоверными. Следует обратить внимание на появление в контрольной группе категории больных с тяжёлым психическим состоянием в катамнезе, чего не наблюдалось в группе исследования. Это объясняется тем, что четверо больных были госпитализированы в стационар в связи с обострением заболевания. Купирование состояний в условиях отделения не представлялось возможным.

3.5. Динамика оценки социального функционирования и качества

жизни больных шизофренией в процессе арт-терапии.

Диаграмма №3.

Наибольшая субъективная удовлетворённость больных шизофренией в группе исследования после проведения арт-терапии наблюдается в сфере ≪удовлетворённость взаимоотношениями с родственниками≫ (100%) (диаграмма № 3). Значительно увеличилось количество больных после арт-терапии в сферах ≪удовлетворённость жизнью в ≪целом≫ (до 87%), ≪ощущение благополучия≫ (до 90%), ≪удовлетворённость физической работоспособностью≫(до98%),≪удовлетворённость психическим состоянием≫ (до 97%) и ≪удовлетворённость отношениями с окружающими

≫ (до 98%).

Диаграмма №4. Динамика показателей социального функционирования

и качества жизни больных шизофренией в контрольной группе.

3.6. Результаты клинико-писихотерапсвтического анализа.

В процессе групповой арт-терапии задействованы разнообразные факторы и механизмы психотерапевтических изменений, прежде всего, фактор художественной экспрессии, фактор психотерапевтических отношений, фактор интерпретации и вербальной обратной связи.

Фактор художественной экспрессии. Наблюдения за работой пациентов,

страдающих шизофренией, в условиях тематической арт-терапевтической группы показывают, что, хотя, характер и способы художественной экспрессии на протяжении терапии претерпевают изменения, динамика таких изменений сравнительно невысокая. С самого начала больные стремились жестко контролировать изобразительный процесс. Это проявлялось в выборе преимущественно плотных материалов (карандаши, восковые мелки,). Можно предположить, что такой контроль выполняет защитную функцию, помогая больным дистанцироваться от сложных и неприятных ситуаций и переживаний, а также более четко обозначить личные границы. Обращает на себя внимание то, что на протяжении всего процесса большинство больных использовало ограниченный набор цветов, не допуская их смешивания. Довольно часто в рисунках встречались комплиментарные пары цветов (красный - зелёный, оранжевый — синий, жёлтый — фиолетовый). Появление данного феномена свидетельствует о внутреннем конфликте, борьбе мотивов. Использование пространства листа варьировалось от полного, насыщенного заполнения - ≪симптом набивки≫ (обычно у больных с ремиссиями параноидного типа, испытывающих тревогу и внутреннее напряжение), до изображения отдельных разрозненных элементов с преобладанием пустых, не закрашенных пространств (у больных с эмоционально-волевым дефектом). В процессе арт-терапии больные осваивали более пластичные материалы, такие как гуашь, акварель. Это говорит о повышении уровня доверия к ведущему, участникам группы и к психотерапевтическому процессу в целом. Некоторые образы поначалу отличались аморфностью, расплывчатостью границ, "стеканием форм", орнаментарностыо, смешением различных стилей, фантастичностью. Тем не менее, на дальнейших этапах терапии они приобретали символичный, ≪архетипический≫ характер, большую структурность и законченность, отражая, таким образом, процесс трансформации хаотичной, разрозненной психической энергии в более осознаваемые её формы. Подавляющее большинство больных предпочитали работать в рамках чётко обозначенных тем и заданий и испытывали замешательство, если им предлагались менее структурированные техники, предполагающие большую степень спонтанности, а также тематической и ролевой неопределённости. Использование нескольких подобных техник в одной арт-терапевтической группе в значительной мере повышало спонтанную активность больных.

Значение фактора художественной экспрессии в достижении положительных

эффектов арт-терапии особенно велико у тех пациентов, у которых наблюдались трудности в установлении тесного вербального контакта с другими членами группы. Некоторые из них создавали рисунки, отличающиеся высокими эстетическими достоинствами. Однако, при объяснении содержания своей продукции эти больные обычно испытывали серьёзные затруднения. Можно сделать вывод, что художественная деятельность отвечает потребности в укреплении личных границ посредством получения прямой эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта и членов группы. В этих случаях задача терапевта заключается в создании оптимальных условий для самостоятельной работы таких пациентов, при которых они были бы ограждены от нежелательного вмешательства окружающих в их личное пространство (например, предоставление мольберта и отдельного набора изобразительных материалов).

Фактор интерпретации и вербальной обратной связи.

Тематическая группа изначально предполагает высокий уровень вербальной активности ее участников. Помимо обязательных для тематических сессий обсуждений в начале арт-терапевтического процесса,

в дальнейшем нередко устраивались специальные дискуссии, помогавшие определить наиболее значимые для участников вопросы и интересы и оценить систему их отношений. Однако, использования различных техник интерпретации и вербальной обратной связи применительно к больным шизофренией встречает определённые препятствия и ограничения. Они связаны с имеющимися у некоторых больных нарушениями мышления и коммуникативных возможностей, а также со снижением их активности вследствие психического заболевания. Учитывая специфику группы больных шизофренией, ведущему приходилось избегать обсуждения тонких нюансов их внутреннего мира, не применять интерпретаций, характерных для

психодинамического подхода, и воздерживаться от прямолинейных истолкований работ пациентов, поскольку это чревато вторжением в их весьма хрупкое ≪Я≫, усилением зависимости от психотерапевта и навязыванием дискурсивных моделей, которые связаны с культурным и профессиональным опытом ведущего.В то же время, целесообразно учитывать, что многие душевнобольные имеют повышенную потребность в получении поддержки со стороны психотерапевта и группы. Поэтому необходимо использовать различные приёмы прямой поддержки в виде похвалы, советов, а также косвенной - путём описания психотерапевтом своих собственных чувств и ассоциаций, связанных с рисунками и ходом работы. Всё это способствует укреплению отношений психотерапевта и участников группы. В тех случаях, когда пациенты затруднялись говорить в присутствии других членов группы, в качестве одного из вариантов вербальной обратной связи использовались художественные описания изобразительной продукции: больным предлагалось создать на основе своих рисунков рассказ или попросту записать ряд связанных с ним ассоциаций. Иногда ключом к пониманию переживаний больного и основой для последующего продуктивного диалога служило название рисунка, которое чаще всего выбиралось интуитивно. Использование техники прояснения помогало подвести пациента к осознанию глубокого содержания изобразительной продукции. В целом динамика фактора интерпретаций и вербальной обратной связи в группе больных шизофренией в процессе арт-терапии имеет общую тенденцию к повышению уровня вербальной активности участников группы друг с другом и с ведущим. На начальных этапах группового процесса наиболее частыми темами для обсуждения, являются такие, как: ≪Трудоустройство≫, ≪Смысл жизни≫, ≪Настоящее≫. В середине процесса вербальные дискуссии носят противоречивый характер и касаются обсуждения различных противоположностей,  взаимоисключающих понятий: ≪Жизнь и смерть≫, ≪Добро-зло≫. На заключительных этапах вербальная активность носит более мягкий характер. В своих обсуждениях больные больше ориентируются на общегрупповые процессы и отношения. Как правило, темами для обсуждения являются особенности взаимоотношений в группе и сравнение этого опыта с повседневной реальностью.

Клинические случаи.

Наблюдение №1.

Больная А. 1984 г. р., поступила в отделение 07. 08. 2009г., по направлению

участкового психиатра для реабилитации.

При поступлении жаловалась на вялость, отсутствие побуждений к действиям, потерю интереса к мнению окружающих о себе.

Из анамнеза : Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Однако, со слов матери, отец относился к богемным личностям, любил ≪пофилософствовать≫ о смысле жизни и т. д., дома часто собирались подобные компании. Раннее психомоторное развитие протекало без особенностей. В школу пошла вовремя, по всем предметам успевала хорошо, дополнительно посещала художественную школу. Однако, с 6 класса, после психотравмирующей ситуации (развод родителей) успеваемость снизилась. На протяжении года было снижено настроение, аппетит, испытывала страх, плохо спала. За помощью не обращалась; с течением времени симптоматика ослабла. Вплоть до окончания школы изучаемые  предметы давались с трудом, была рассеяна, неусидчива. В 10 классе без видимых причин испытывала страх за мать, считала себя недостойной её. К врачам также не обращались. В 2006г. поступила в Архитектурно-Строительную академию на факультет архитектуры и дизайна. Учёба давалась с трудом, не успевала по предметам, не смогла сдать первую сессию и взяла академический отпуск. После этого появилось внутреннее напряжение, постоянно слышала внутри себя ≪голос≫, думала о самоубийстве, считала, что окружающие подозрительно на неё смотрят, контролируют её мысли и действия. Была госпитализирована в стационар с диагнозом "Параноидная шизофрения непрерывное течение". Через три месяца была выписана с улучшением, и рекомендацией пройти курс лечебно-реабилитационных мероприятий . Состояние на момент поступления: Сознание не помрачено, в месте, времени и собственной личности ориентирована верно. Внешне опрятна, моторно спокойна. Мимика и пантомимика бедные. Контакт с врачом формальный. ≪Голоса≫ появляются редко, эпизодически, отношения к ним нейтральное. Мышление расплывчатое, нецеленаправленное. Интеллект соответствует полученному образованию. Память без нарушений. Фон настроения ровный, эмоционально сглажена, гипобулична. Сон и аппетит достаточные. Ниже представлена серия рисунков, созданных больной в период прохождения курса реабилитации. Рисунки создавались как на групповых занятиях, так и на индивидуальных сессиях. Работы сопровождаются комментариями и интерпретациями диссертанта. Рисунок с названием ≪Цветок в космосе≫ (см. рис. №1 в приложении) был создан на первой встрече с больной при поступлении в Отделение. Применялась индивидуальная техника ≪Каракули Винннкотта≫. Больной предлагалось при помощи пастельного мелка спонтанно изобразить каракули, а затем при помощи имеющихся изобразительных материалов из общего фона выделить один или несколько образов. Выбор твёрдых материалов позволил пациентке лучше контролировать творческий процесс и отреагировать чувство напряжённости.

Бутон красно-жёлтого цвета в верхней части рисунка, по нашему мнению, может ассоциироваться с личностью пациентки и отражает, с одной стороны, её романтизм, а с другой, чувство одиночества и незащищённость. Космос же, выполненный в более холодной гамме и имеющий напряжённую структуру линий и переходов, являет собой мир вокруг больной. Растение со всеми его частями (бутон, стебель и лист) как бы растворено в окружающем космосе, имеет с ним одинаковую структуру и отличается лишь цветом, не имея определённых границ. Образ также можно воспринимать как мандалу с деформированными границами и отсутствием центра, относящуюся, по

мнению Kellogg J., к 11 стадии (Kellogg J., 1978) носящей название

≪фрагментация≫.Перед тем как перейти к анализу второго рисунка, целесообразно напомнить, что во второй половине 15 века крестоносцы в Европе стали использовать специальные эмблемы для обозначения своего

положения в обществе. Эти эмблемы в виде гербов помещались на сбруе коней и щитах. Символы, используемые при создании гербов, были разнообразными и включали изображения животных, растений, звёзд и т. д. Гербы не только обозначали идентичность того или иного человека и привилегии его семьи, но и говорили о его происхождении (Horn D., 1983).

(Рисунок № 2. ≪Суть≫. См.приложение)

Рисунок был создан на втором занятии в тематической арт-терапевтической группе. При создании рисунка на тему ≪Мой герб≫ (см.рис. №2) пациентка использовала гуашевые краски. Действуя достаточно экспрессивно, она вначале создала неоконченный первичный образ красно-синего яблока, а затем попросила новый лист и нарисовала представленный рисунок, указав, что данный образ может рассматриваться окружающими как её герб. Работа получила название ≪Суть≫. Рисунок имеет форму расщеплённого надвое круга, (что соответствует шестой стадии большого круга мандалы (Kellogg J.,

1978)) и символизирует ≪я≫ и тень, расщепление Эго, борьбу противоположностей, внутри личностный конфликт. Сочетание тёмно-синего

и красного цветов также может свидетельствовать о наличии конфликта, условно называемого ≪единоборство с драконом≫ (Kellogg J., 1986). ≪Космический герой вступает в поединок с драконом, для того, чтобы обрести независимость. Он побеждает дракона, воплощающего собой архетип Великой Матери, тем самым освобождая себя и своё сознание от её доминирования≫. По мнению К. Юнга, Мандала является отражением Самости – организующего центра личности (Jung С , 1973; Fincher S., 1991). Самость воплощает полноту психической жизни и включает в себя как сознание, так и бессознательное (Jung С , von Franz М., 1964). Создавая

мандалы, мы творим наше личное жизненное пространство  то пространство, в котором мы чувствуем себя защищенными и которое служит концентрации нашей психической энергии. Спонтанная изобразительная деятельность, направленная на заполнение пространства в круге разными цветами и формами, может сопровождаться исцеляющими эффектами и расширением системы самосознания, а также вести к личностному росту (Fincher S., 1991).

Рисуя собственную мандалу (см. рис. №3≪Музыка-жизнь≫. приложении), пациентка молчала и казалась глубоко погруженной в свои мысли. Рисунок чем-то напоминает капсулу или матку с достаточно толстой трёхслойной оболочкой, центральным элементом которой является скрипичный ключ, и отражает желание пациентки вернуться во внутриутробное состояние, защитить себя от того, что прорывается снаружи, и ≪заглушить≫ то, что происходит внутри. С другой стороны, скрипичный ключ может свидетельствовать о том, что больная испытывает псевдогаллюцинации и связанное с ними чувство тревоги (глаз в правой части рисунка).

Образ также может представлять собою ≪разрезанный пирог≫ и если считать, что каждый сегмент или цвет в рисунке отражает те или иные психологические качества и аспекты индивидуальной динамики, тогда подобное изображение говорит о разрушительном внутрипсихическом процессе либо проявлении саморазрушительных тенденций. И действительно, больная поделилась информацией о том, что перед госпитализацией хотела, чтобы мать лишила её жизни. Как будет видно дальше, данные тенденции, связанные с бредовыми мотивами, были актуальны для пациентки и в момент прохождения лечебно реабилитационных мероприятий.

Рисунок №4. Техника психосоматического исследования ≪Джорнол-

линг≫.(см приложение). Данная техника состоит из нескольких этапов. На этапе медитативной настройки и направленной визуализации пациентов просят, сидя, принять удобные для себя позы, и следуя за инструкциями ведущего, совершить путешествие по собственному телу. Возникающие ощущения (позитивные либо негативные) в различных участках тела, по возможности, должны ассоциироваться с визуальными образами. В конце медитации просят ≪почувствовать всё тело сразу≫ и кумулировать полученные ощущения в целостный визуальный образ. На этапе изобразительной деятельности необходимо было зарисовать возникший образ или группу образов левой рукой. Данный рисунок говорит об ощущении утраты физической целостности, при которой разные части тела воспринимаются как несвязанные друг с другом. Последующие рисунки были созданы по окончании групповой работы в ходе индивидуальных сессий, а также при участии в открытой студийной арт-терапевтической группе. Также необходимо отметить, что в тот период у пациентки наблюдалось ухудшение психического состояния. Больной предоставлялся набор различных изобразительных материалов, листы ватмана. Все рисунки подразумевали свободную тему.

Рисунок №5. ≪Ощущение себя≫.(см.приложение)

На рисунке № 5 изображена часть Колизея, и хотя пациентка сказала,

что строение сохранило 2/3 своей целостности, мы видим лишь 1/4 его часть. Колизей, круглый по своей форме, представлен на рисунке в качестве полуразрушенного в правой части образа фрагмента. Известно, что символ круга являет собой стремление к целостности, законченности, оформленности, в частности, и в психологическом плане. Наличие 4-х уровней арок, вместо 3-х, лишний раз подтверждает актуализацию этих стремлений у пациентки. Число 4 традиционно ассоциируется с балансом, целостностью, завершённостью, структурированностью, организацией пространства и времени. 4, по мнению К. Юнга, свидетельствует об актуализации проявлений самости в психической жизни, соединении сознательного и бессознательного в зрелой личности (Jung С , 1980).

Комментарий пациентки также включал описание внешнего по отношению

к центральному образу пространства. Она указала на то, что правая часть рисунка (фиолетовый, синий и чёрный цвета) соответствует плохому психическому самочувствию и ассоциируется с дьяволом, зелёные тона в левой части ассоциируются с позитивными эмоциями, жизнью. На момент рисования больная, с её слов, ощущала себя ≪где-то посередине≫ (жёлтый, розовый, сиреневый). Заметно, что разрушенной стороной Колизей расположен к более тёмной гамме цветов, а фасад оставшегося строения обращен в левую часть рисунка. Таким образом, данная работа отражает не

только стремление пациентки к целостности своего ≪Я≫, но и потребность

в стабильном, устойчивом психическом состоянии.

Рисунок №6. ≪Тюльпаны≫(см.приложение).

Больная в ходе индивидуальных бесед часто предъявляла жалобы на то, что её искушает дьявол, и поэтому прибегала к исповедованию у батюшки. Данная работа полностью отражает переживания пациентки на тот момент. Дело в том, что в христианской традиции на иконах бог зачастую изображается в окружении четырёх охраняющих его апостолов: Матфея, Марка, Иоанна, Луки, каждый из которых имеет собственное евангелие. Выпадение центрального тюльпана прямое подтверждение ощущения богооставленности. Ладонь, поддерживающая бутон, может говорить о заботе, которую проявляют родственники и медперсонал. Оттенки голубого цвета в женских рисунках традиционно указывают на положительное отношение к себе, как к женщине, и идентификацию с материнскими функциями. Тёмно-синий цвет исторически принадлежал богине Кали, архетипу Великой Матери, в его разрушительных проявлениях, символизируя чрево-могилу, идею о том, что всё, появившееся на свет, должно умереть.

Рисунок №7. ≪Луна≫.(см.приложение)

Данный рисунок (см. рис. №7) является предпоследней работой пациентки

и, как нам кажется, имеет достаточно глубокую смысловую нагрузку. Образ создавался более часа. Как видно, гуашь нанесена плотным слоем, что придаёт работе насыщенность и выразительность. Использование гуаши таким образом, говорит о выходе достаточно сильных чувств и эмоций. Чуть правее центра видна одинокая чёрная фигура человека с веслом, плывущего в лодке. Верхняя часть рисунка символизирует сознание, нижняя бессознательное. Луна отражает самость, а костёр — тень. Лунная дорожка может означать момент перехода из одного мира в другой, связь сознательного и бессознательного. Пугающая встреча со своей тенью и страх одиночества  основной лейтмотив этого рисунка. После создания рисунка больная еще долгое время не хотела покидать кабинет и была погружена

в молчание. По мнению Н. Kwiatkowska, последний рисунок всей серии работ пациента не только имеет большое диагностическое значение, но и выражает его сокровенные мысли, которые он пытается донести до окружающих. Завершающая работа является средством подведения итогов психотерапевтического процесса и позволяет пациенту обратиться к своим мечтам и надеждам (Kwiatkowska П., 1978). М. Naumburg отмечает, что спонтанный рисунок часто отражает работу воображения, направленную на удовлетворение глубинных потребностей человека (Naumburg ML, 1973). На последнем занятии не только суммируется всё то, что происходило с пациентом на предыдущих стадиях психотерапевтического процесса, но и закладывается фундамент нового этапа его жизни (Wadeson Н., Durkin J., Perach D.,1989). Последний рисунок (см. рис. №8≪Расслабленность души≫. см.приложение) был создан незадолго до выписки. Больная использовала акварельные краски и круглую беличью кисть. Образ был нарисован достаточно быстро, всего за 20 минут. На просьбу психотерапевта как-то прокомментировать работу больная ответила, что всё за себя говорит название рисунка. Знак инь-янь в центре традиционно обозначает единство. Изогнутая линия, делящая его на две равные части, указывает на наличие в единстве двух противоположностей. По всей видимости, пациентка стремится отождествить себя с этим символом и ощутить душевное спокойствие и равновесие. Несмотря на это, чувство одиночества в холодном мире в рисунке явно присутствует. Окружающий мир сине-фиолетовых тонов как бы оплакивает происходящее и наполняет картину грустью. С другой стороны, учитывая предыдущую работу с её сильным выходом чувств и эмоций, данный рисунок являет безмятежность и спокойствие. Согласно китайской мифологии из хаоса родились противоположные начала инь и янь, которые и сотворили мир. В круге инь-янь можно увидеть принципы существования и взаимодействия материи и духа, пространства и времени, движения и силы, жизни и смерти. В заключение, в качестве примера, хотелось бы привести два тестовых рисунка, один из которых был создан пациенткой перед участием в тематической арт-терапевтической группе, а второй по окончании группового процесса (см. рис. №9 и 10 см.приложение).

Больной предлагался лист и набор пастельных мелков из 24-х цветов, включая серый и чёрный. При предъявлении теста давалась инструкция нарисовать человека, срывающего яблоко с дерева. Затем рисунок оценивался с помощью арт-терапевтических шкал формальных элементов (Gantt L., Tabone С , 1998), (шкалы см. В Приложении). Мы не будем при водить подробную сравнительную интерпретацию рисунков, ограничимся лишь упоминанием шкал, по которым произошли явные сдвиги. Это значимость цвета, пространство, энергия, детали объектов и окружающего пространства, качество линии, ротация. Качество жизни и социальное функционирование пациентки имели положительную динамику, которая заключалась в увеличении физической работоспособности, более свободном общении с окружающими. Удовлетворённость своим психическим состоянием осталась прежней.

Наблюдение №2.

Больной С. 46 лет, поступил в отделение в середине августа 2009г. При поступлении жалоб не предъявлял. Был опрятен, моторно спокоен. Активной психотической симптоматики не выявлялось. Фон настроения был ровным. Сон и аппетит достаточными. Из анамнеза Наследственность отягощена шизофренией у матери. В детстве развивался соответственно возрасту. Успешно окончил 10 классов . По окончании вплоть по 1997г.  Женат, имеет сына 17 лет. С женой отношения формальные, часто проживает у престарелых родителей. Болен с 1995 года. Тогда казалось, что обладает психосенсорными способностями, пытался применять их на жене. 8 раз лечился стационарно с маниакально-бредовой и депрессивной симптоматикой; С 1997г. инвалид 2 гр. по психическому заболеванию. Работает без трудовой книжки распространителем товарав частной фирме.

Диагноз: Параноидная шизофрения эпизодическое течения. Ремиссия. Ниже представлена серия работ, выполненных в процессе участия пациента в тематической арт-терапевтической группе. Рисунки снабжены поэтическими комментариями и позволяют наглядно проследить динамику факторов художественной экспрессии и интерпретации и вербальной обратной связи, в процессе групповой арт-терапии. Рисунок с названием ≪Страница≫ (см. рис. №11см.приложение) был выполнен пациентом на первом занятии в тематической арт-терапевтической группе. Упражнение ≪Каракули Винникотта≫ было предложено ведущим. Больным предлагалось с помощью цветных карандашей или мелков нарисовать произвольные каракули, а затем выделить из них видимые образы и составить на их основе художественное описание в виде рассказа, стихотворения. На представленном рисунке изображена страница с определённым образом рифмованными между собой словами: адаптация, пунктуация, новация, рация, операция, грация, урбанизация, прострация, трепанация, корпорация, ориентация. Данная рифма, с одной стороны, отражает реакцию пациента на объяснение арт-терапевтом основных правил группы (адаптация, пунктуация, новация), целей и задач лечения, а с другой, его ожидания от предстоящей терапии.

Рисунок №12рисование «Мандалы»(см. приложение) был выполнен на четвёртом занятии.

В момент обсуждения рисунков в группе живо обменивались мнениями и делились опытом по поводу плохих условий стационарного лечения и зачастую недоброжелательного отношения младшего медицинского персонала.

≪Тпе end≫ (см. рисунок №13см.приложение). Перед созданием этой работы С. отсутствовал на предыдущих трёх сессиях. Больному показалось излишним комментировать сюжет рисунка, зачитывать стих он тоже отказался. Рисунок является отражением переживаний пациента в связи со смертью жены. На протяжении последующих сессий пациент оставался молчалив и пассивен.

Рисунок ≪Листопад≫ (см. рис. №14см. приложение) исполнен на предпоследнем занятии в группе. На этапе ≪разогрева≫ участниками группы была выбрана тема ≪Золотая осень≫. Групповые ассоциации, касающиеся темы, звучали следующим образом: плодородие, наслаждение, увядание, расцвет перед смертью, смерть перед рождением. Таким образом, прослеживая серию созданных пациентом работ в процессе групповой арт-терапии, можно отметить динамику ряда факторов психотерапевтического воздействия. В первую очередь, это возрастание уровня художественной экспрессии, что проявляется в увеличении количества употребляемых в рисунках цветов и более полном заполнении пространства листа. Динамика фактора интерпретаций и вербальной обратной связи наглядно демонстрируется развитием уровня поэтической экспрессии.

Фотоколлаж на тему ≪Мои жизненные приоритеты≫ (см. рисунок

№15см.приложение) был создан больным на втором занятии в группе. Пациент назвал рисунок "Любовь в духовном и физическом проявлении", указав на то, что правая часть коллажа соответствует его представлениям о любви духовной, а левая — физической.

§ 2.

Арт-терапия при пограничных психических расстройствах.

Таблица № 6

Социально-демографические характеристики исследуемой

группы больных с пограничными психическими расстройствами.

Ниже приводятся результаты более детального клинико-психопатологического анализа расстройств, относимых к перечисленным ниже диагностическим рубрикам.

I. Подгруппу больных с тревожно-фобическими расстройствами составили лица, страдающие:

а) агорафобией без панического расстройства (F 40.00) .

в) социальными фобиями (F 40.1)

г) паническим расстройством (F 41.0)

д) смешанным тревожным и депрессивным расстройством (F 41.2)

II. Подгруппа больных с соматоформными расстройствами представлена:

а) соматизированным расстройством (F 45.0)

б) ипохондрическим расстройством  F(45.2) -

III. Погруппа больных с реакциями на тяжёлый стресс и нарушениями

адаптации:

а) посттравматическое расстройство (F 43.1)

б) больных со смешанными обсессивными мыслями и действиями(F42.2)

Таким образом, диапазон пограничных (невротических) расстройств оказался достаточно широким. Однако каждый из их вариантов был представлен небольшим количеством случаев, что исключало при таком дроблении материала возможность статистических выкладок, а предполагало качественный анализ отдельных наблюдений. При оценке общих тенденций динамики психического состояния больных в процессе исследования использовались более крупные категории. Отметим, что как и в случаях больных шизофренией, приведённая выше клинико-психопатологическая дифференциация лиц с пограничными психическими расстройствами не служила достаточным основанием для формирования состава арт-терапевтических групп.

4.2 Анализ полученных результатов:

Схема анализа полученных результатов с использованием ранее упомянутых методов исследования аналогична той, которая приведена при анализе группы больных шизофренией. Поэтому для исключения неоправданных повторов в данной главе мы приводим их в сжатом виде и в сравнении с предыдущей группой больных. Сравнительная оценка тяжести психического состояния больных в группе исследования по шкале GCI до проведения арт-терапии, после ее проведения и в катамнезе выявила положительную динамику (см. диагр. №5). В целом, по завершении курса арт-терапии около 70% пациентов можно было считать практически здоровыми; такое же количество пациентов без психических нарушений оставалось и в катамнезе. В контрольной группе до и после лечения степень выраженности нарушений была сопоставима с группой исследования, однако катамнестически сохранялась группа больных с умеренно выраженными нарушениями, что статистически достоверно отличало ее от группы исследования  (см. диагр. №6).

Диаграмма №5. Тяжесть психического состояния больных с пограничными

психическими расстройствами в группе исследования.

Диаграмма №6. Тяжесть психического состояния больных с пограничными

психическими расстройствами в контрольной группе.

Диаграмма №7. Динамика показателей социального функционирования

и качества жизни больных с пограничными психическими расстройствами

в группе исследования.

Диаграмма №8. Динамика показателей социального функционирования

и качества жизни больных с пограничными психическими расстройствами

в контрольной группе

Наблюдения за ходом групповой арт-терапевтической работы больных с пограничными психическими расстройствами (как и описанных в предыдущей главе больных шизофренией) позволяют констатировать действие таких факторов и механизмов психотерапевтических изменений, как фактор художественной экспрессии, фактор психотерапевтических отношений, фактор интерпретации и механизм вербальной обратной связи.

Особенности динамики фактора художественной экспрессии выражаются

в спонтанном взаимодействии пациентов с предлагаемыми художественными материалами, использовании различных групп материалов в одной работе, заинтересованной погруженности в творческий процесс, нередко стремлении создать произведение, соответствующее эстетическим стандартам, что может говорить о желании подчеркнуть собственную индивидуальность и получить признание со стороны ведущего и участников группы. Образы часто имеют

символический характер и отражают глубинные психологические конфликты, психотравмирующие ситуации и нереализованные потребности.

Динамика внутри групповых процессов и отношений также  отличается

нарастанием спонтанности в поведении больных, расширением способов коммуникации (за счет более частого использования сенсомоторного и драматически-ролевого способов), уменьшением зависимости от ведущего при сохранении заинтересованности в прямой эмоциональной поддержке. Больные начинают принимать более активное участие в структурировании сессий, предлагая собственные темы, что может свидетельствовать о потребности в глубокой психотерапевтической работе. Специфическим признаком является феномен переноса.

Тематическая группа изначально предполагает высокий уровень вербальной активности ее участников. Обязательные для тематических сессий обсуждения созданных работ в начале арт-терапевтического процесса протекали достаточно оживлённо. Пациенты интересовались, что означает тот или иной цвет или форма, а также пытались самостоятельно выдвигать гипотезы относительно особенностей участников группы на основе созданных ими произведений. В дальнейшем пациенты сами устраивали специальные дискуссии, помогавшие определить наиболее значимые для участников вопросы и оценить систему их отношений. Что же касается интерпретаций психотерапевта, то они нередко применялись в духе психодинамического подхода, что наиболее оправдано в работе с данной группой пациентов, поскольку имеющиеся симптомы часто локализуются в

инфантильных переживаниях и потребностях пациентов, а предлагаемые техники и упражнения открывают специфический доступ к волнениям такого рода.

Клинические случаи.

Наблюдение №3.

Больная 3. 24 года была направлена в отделение психотерапевтом диспансерного  отделения для прохождения  арт-терапии. На первую встречу пришла в сопровождении матери. Мать предъявляла жалобы на то, что у дочери нет смысла в жизни, ничем не хочет заниматься, хотя есть хорошая возможность принимать участие в ведении семейного дела, бесцельно проводит время, ограничен круг общения.

Из анамнеза: Родилась первым ребёнком, имеет сестру, младше её на 6 лет. Наследственность не отягощена. В детстве была обычным ребёнком, ничем не болела. До 9 лет воспитывалась в полной семье,  потом родители развелись, и отец уехал в другой город. После развода мать занялась бизнесом и через некоторое время сошлась с другим мужчиной, взяв с собой детей. В школе успевала хорошо, была общительна, имела друзей и подруг. По окончании школы получила  среднее специальное образование эколога. Нигде не работала. В течение 2001 года употребляла внутривенно героин и курила марихуану. Заразилась ВИЧ и, когда об этом узнала, самостоятельно перестала принимать наркотики. С тех пор стала менее общительной, замкнутой, оградила себя от социальных контактов, большее время проводила дома или в компании друга, также ВИЧ инфицированного, не хотела работать. Пациентке был поставлен следующий диагноз: Пролонгированная депрессивная реакция на тяжёлый стресс и нарушение адаптации. На первой сессии пациентка держалась несколько напряжённо, избегала вербального и визуального контакта. Психотерапевтом было предложено группе выполнить упражнение по рисованию мандал. (см. приложение). По мнению К. Юнга как отмечалось в предыдущей главе , Мандала является отражением Самости - организующего центра личности (Jung С , 1973; Fincher S., 1991). Нарисованная пациенткой мандала (рис. № 17) соответствует шестой стадии большого круга мандалы (Kellogg J., 1978) и символизирует ≪я≫ и тень, расщепление Эго, борьбу противоположностей,

Внутри личностный конфликт. Мандалы этой стадии часто напоминают пейзаж, на котором имеется линия горизонта, делящая рисунок на две половины, подобно трещине, которая разделяет мир у Кастанеды. Это разделение предшествует восходу солнца или появлению нового ≪Я≫. Прежде чем это произойдёт, следует ожидать усиления борьбы противоположностей. Не зря эту стадию часто условно называют ≪единоборством с драконом≫. Об этом также свидетельствует сочетание синего и красного цветов. (Kellogg J., 1986). ≪Космический герой вступает в поединок с драконом, для того чтобы обрести независимость. Он побеждает дракона, воплощающего собой архетип Великой Матери, тем самым, освобождая себя и своё сознание от её доминирования≫. Рисунок был выполнен с достаточно хорошим уровнем художественной экспрессией и в целом имеет тёплые тона, что по мнению терапевта было благоприятным прогностическим признаком и свидетельствовало о наличие достаточного количества внутреннего ресурса. Наличие жёлтого цвета свидетельствовало о позитивном отношении к ведущему группы.

Следующий образ (см. рис. № 18см.приложение) был создан на третьей сессии.≪Взгляд на...≫, скорее всего, подразумевает взгляд на жизнь. Этот

рисунок имеет циркулярную форму и соответствует 11 стадии большого

круга мандалы, которая называется ≪Фрагментация≫ (Kellogg J.1978). Не будем углубляться в интерпретации значения этой стадии, гораздо более важным было поразмыслить о цветовой гамме. Видно, что нарисованы контуры глаза, в котором серым цветом отражаются деревья, расположенные по кругу, палатка и лавка. Рисунок выполнен достаточно небрежно с помощью пастельных мелков серого и чёрного цветов. По мнению J. Kellogg, серый цвет часто присутствует в мандалах употреблявших героин наркоманов и иногда указывает на наличие чувства вины (Kellogg J. 2002). Серый цвет также может свидетельствовать об апатии и ощущении усталости от жизни. Обилие серого цвета в рисунке может указывать на утрату способности испытывать от неё радость и получать удовольствия. Он также может быть индикатором ≪эмоциональной слепоты≫ и неспособности увидеть перспективу жизни. И действительно, в момент обсуждения работ 3. призналась всем участникам группы в том, что ранее употребляла героин.

Рисунок на тему ≪Моё прошлое, настоящее, будущее≫ (см. рис. №19 см.приложение) был создан на 6-ом занятии. Из комментариев пациентки стало ясно, что фрагмент чёрного цвета, расположенный справа, символизирует прошлое, средний, настоящее, не закрашенный фрагмент символизирует будущее. Не представляет затруднения заключить, что жизнь, что называется, ≪дала трещину и раскололась≫. Настоящее, хотя и изображено с использованием цветных мелков, но всё же имеет не закрашенное пространство, а цветовая гамма затушёвана чёрным цветом. Будущее ограничивается лишь контуром и не представляет никакого интереса для пациентки.  Следующие два рисунка были выполнены в течение одной сессии в середине арт-терапевтического процесса на 14-ом занятии. Первый получил название ≪Пирамида≫ (см. рис. №20см.приложение), а второй ≪Коридор≫(см. рис. №21 см.приложение). На это занятие пациентка пришла, изменив свой внешний вид: она не одела джемпер с нашивкой Virus.com, в котором ходила с самого первого занятия, сделала стрижку и покрасила волосы. Все участники группы были приятно удивлены и высказали одобрение в адрес 3. Пирамида, стоящая на плоскости, и шар в свободно подвешенном состоянии могут являться отражением психотерапевтического процесса. Плоскость — психотерапевтическое пространство, пирамида —пациент, шар - психотерапевт. Хотя, с другой стороны, шар может символизировать Эго пациента или взгляд на себя со стороны. Пирамида, стоящая на круглой плоскости, может кому-то показаться фигурой статичной, но, по мнению J. Kellogg (Kellogg J. 2002), треугольник в центре мандалы указывает на движение. Если треугольник

направлен вершиной вверх, это признак активности и стремления защитить свои интересы. Рисунок № 22. ≪Коридор≫(см приложение),мы видим коридор с прозрачными стенами и полом, уходящий в небо. Причём двери как таковой нет, а вместо неё нарисована решётка. Коридор может являться отражением архетипа Великого Пути, что связано с перерождением, трансформацией. Небо ассоциировалось у пациентки со свободой и легкостью. Но как попасть на свободу, и кто поставил преграду? Эти вопросы ввели 3. в заблуждение. Следующий рисунок (см. рис. №23см приложение) был выполнен на 17 сессии. В начале занятия участники группы подняли тему общения между людьми. 3. мелком обвела левую кисть, затем нарисовала дугообразные линии в левой верхней части рисунка и в заключении продела сквозь пальцы красную нить. Обсуждая этот рисунок на индивидуальной консультации, пациентка пришла к выводу, что её трудности в общении связаны с тем, что ≪красной нитью≫ через всю её настоящую жизнь проходит мысль о том, что она ВИЧ инфицирована и не может сказать об этом матери, за что, в свою очередь, испытывает чувство вины и считает себя изгоем. Одной из техник работы в группе является работа со сновидениями. На одном из последних занятий 3. сообщила, что ей приснился необычный для неё сон: Она находится в здании в тёмной неубранной комнате, ей неприятно там находиться. Здесь она указала, что такой сюжет неоднократно снился и ранее. Необычность заключалась в том, что затем она очутилась в том же здании, но комната была чистой и убранной, и находиться там ей приятно. Пациентке было предложено нарисовать сновидение (см. Рис. №24).

3. впервые использовала гуашь, все предыдущие работы были выполнены

пастельными мелками. Выбор преимущественно плотных материалов позволял пациентке лучше контролировать изобразительный процесс. Можно предположить, что такой контроль выполнял защитную функцию, помогая ей дистанцироваться от сложных и неприятных ситуаций и переживаний, а также позволял более четко обозначать личные границы. Тенденция к выбору твёрдых материалов характерна для лиц с высоким самоконтролем, испытывающих страх раскрытия своих переживаний в группе. (рисунок 25 см.приложение) Обращая внимание на рисунок, можно заметить, что тёмная комната не производит впечатления неубранной, скорее всего, она является всё тем же архетипическим символом трансформации и перерождения, что и коридор в рисунке, представленном ранее. Однако, приоткрытая дверь символизирует готовность выйти из забвения и через улицу войти в новый, светлый внутренний мир. Спустя месяц после окончания группы, пациентка 3. стала помогать матери, выполняя за неё необходимые расчёты по производству,а затем заняла освободившееся рабочее место в цехе, которым владела её мать.

Наблюдение №4.

Больной М., 1976 г. р. был направлен 07. 10. 2010 г. на консультацию

психотерапевта лечащим врачом, после полного неврологического и

терапевтического обследования в отделении функциональной диагностики,

не выявившего патологии. По результатам психологического тестирования у больного отмечался высокий уровень тревожности и умеренная интроверсия.

На момент осмотра пациент предъявлял жалобы на постоянную головную боль, боли в спине и пониженное в связи с этим настроение. Из анамнеза: Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в срок от нормально протекавшей беременности. Раннее психомоторное развитие без особенностей. Успешно окончил общеобразовательную школу и  университет. Работает предпринимателем. Женат, имеет ребёнка 4-х лет. Из перенесённых заболеваний отмечал детские инфекции и респираторные заболевания. Головные боли и боли в спине появились за 2 месяца до поступления в клинику и носили постоянный, ноющий, угнетающий характер. Обратился к невропатологу и был направлен на обследование в неврологическое отделение . За 6 месяцев до появления расстройств на пациента было заведено уголовное дело за незаконную экономию электроэнергии. Этапы следственного процесса длились 4 месяца, и на момент поступления больного в клинику дело было передано в суд. Предстоящее судебное разбирательство, по мнению адвоката, имело благоприятный для пациента прогноз и могло ограничиться выплатой штрафа. Данную информацию пациент держал в тайне от родственников и окружающих, т. к. боялся осуждения. Состояние на момент осмотра: Опрятен, в поведении упорядочен. Настроение понижено, фиксирован на болезни. В ходе разговора выражал сомнения в достоверности результатов проведённого обследования и настороженно воспринимал информацию о том, что данное расстройство может иметь психологические причины. Мысли не носят бредового характера. Галлюцинаций нет. Мышление последовательное, логичное. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Аппетит снижен. Сон недостаточный из-за постоянных болей. Диагноз: Хроническое болевое соматоформное расстройство. В ходе первой консультации удалось мотивировать пациента пройти курс психотерапии в арт-терапевтической группе с тематически динамическим подходом. Ниже представлена серия работ, созданных пациентом в процессе групповых занятий. Данная работа (см. рисунок №26см.приложение) была создана пациентом на первой сессии. Участникам группы предлагалось создать коллаж, используя старые журналы. Голова человека с широко открытым кричащим ртом и выпученными глазами, составленная их двух половин (мужской и женской) и занимающая центр рисунка, скорее всего, свидетельствует о внутреннем отчаянии пациента. Возможно, что это крик о помощи. Угроза представлена кистями рук (также мужской и женской), нависающими над центральным элементом. Следует заметить, что к левой половине лица (женской) тянется правая мужская рука, а к правой - левая женская. Наличие такого большого числа противоположностей в одной работе наводит на мысль, что пациент явно испытывает противоречивые тенденции внутри своей личности. Часы, расположенные в верхней части рисунка, говорят: "Время неумолимо идёт!" Машина в данном случае может рассматриваться как символ побега, а упавшая роза, как символ предстоящей разлуки. Упражнение ≪Мандала≫ (см. рисунок №26смюприложение), выполненное пациентом на третьей сессии, наглядно показывает сопротивление психотерапевтическому процессу. Известно, что спонтанно созданная мандала отражает внутрипсихические процессы, протекающие у человека в настоящий момент. В созданном рисунке легко узнаётся голова человека. Особенно обращает на себя внимание рот, закрытый на замок, ключ в голове и дым, идущий из трубы, что явно свидетельствует о скрытом нежелании пациента говорить о своей проблеме, предшествующей появлению физических симптомов и о значительном умственном напряжении. Ключ, как символ разгадки, лежит в голове. Рисунок с изображением дельфина, находящегося на волне (см. рисунок №27см.приложение), был создан пациентом на двенадцатой сессии группового процесса. Волна может символизировать потребность в поддержке и заботе. Дельфин занимает пассивную позицию. Серый цвет указывает на чувство вины; он также может свидетельствовать об апатии и ощущении усталости от жизни. В данном случае это проявляется уходом пациента в болезнь. Серый цвет также может быть индикатором ≪эмоциональной слепоты≫ и неспособности увидеть перспективу жизни.

Следующий рисунок (см. рисунок № 28см.приложение)  Данная работа представляет собой отреагирование пациентом в художественной форме тех агрессивных эмоций, которые он испытывал на предыдущих занятиях. Это отражается во взорвавшейся бутылке. Сочетание красных и чёрных оттенков в рисунке позволяет говорить о проблемах, связанных с детскими запретами. Скорее всего, эти запреты касаются Эдиповой стадии психосексуального развития, о чём также может свидетельствовать извергающаяся бутылка шампанского. Головные боли, с психоаналитической точки зрения, могут являться подавленным плачем. Очевидно пациент переживал достаточно сильные отрицательные эмоции, связанные с предстоящим судебным разбирательством, но всем своим видом показывал, что его беспокоят лишь болевые ощущения. На последнем занятии пациенты пожелали заходить в кабинет по одному, и каждый получить индивидуальную консультацию ведущего. Психотерапевт просил каждого поделиться чувствами, которые они испытывали на протяжении всего процесса. Когда очередь дошла до М., то в ходе беседы он впервые признался в том, что в определённые моменты ему очень хотелось расплакаться. Этот факт можно расценивать как положительную динамику фактора психотерапевтических отношений, что безусловно позитивно отражается на психическом состоянии пациента. Динамика социального функционирования и качества жизни претерпевала тенденцию к повышению дневной активности, улучшению физической работоспособности, нормализации отношений с родственниками. Динамика психического состояния пациента в результате лечения также была положительной: исчезли боли, повысились фон настроения, активность, жизнерадостность.

Заключение

Актуальность проблемы, её социальная и клиническая значимость,

подтверждённая анализом отечественной и зарубежной литературы,

определили выбор темы настоящей дипломной  работы, целью которой явилась оценка эффективности арт-терапии в комплексной реабилитации психически больных и разработка оптимальных методов её применения в условиях психиатрических учреждений. Для этого было изучено 24 больных обоего пола в возрасте от 18 до 55 лет, проходивших амбулаторные курсы лечебно-реабилитационных мероприятий на базе отделения РЦПЗ Учитывая, что 50% всех пациентов составляют больные шизофренией и пограничными психическими расстройствами, двумя данными диагностическими категориями, включив в исследование 12 больных шизофренией (с непрерывным, эпизодическим течением, шизоаффективным вариантом и шизотипическими расстройствами) и больных, страдающих пограничными психическими расстройствами (невротическими, соматоформными, связанными со стрессом и расстройствами адаптации).

Критериями исключения по отбору материала являлись:

1. Острые психотические состояния или обострения заболевания.

2. Клинически выраженное интеллектуально-мнестическое снижение.

3. Грубые расстройства личности и поведения, препятствующие групповому процессу.

Каждая из вышеуказанных групп больных, включенных в исследование,

в свою очередь, разделялась на основную и контрольную группы, сопоставимые по половозрастным характеристикам и диагностическому

распределению (в соответствии с критериями МКБ-10). Таким образом, из 12 больных шизофренией в основную группу вошли 8 человек, в контрольную - 6 человек. Из 12 больных с пограничными психическими расстройствами основную группу составили 8 человек, а группу контроля — 6 человек. В основных группах арт-терапия была включена в традиционный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий.

Катамнестически - через 2 – 3 месяца — было обследовано 12 больных шизофренией и 12 больных с пограничными психическими расстройствами.

Исследование проводилось по нескольким направлениям.

1. Изучалась тяжесть психических расстройств и динамика психического

состояния больных основных и контрольных групп до и после применения восстановительной терапии, а также в катамнезе. Оценка проводилась с использованием Шкалы Общего Клинического Впечатления (Global Clinical Impression).

2. Оценивалась динамика социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) больных основных и контрольных групп с помощью специального опросника (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 1998) до и после проводимой терапии. Путём катамнестического обследования определялась устойчивость этих показателей.

3. Параллельно исследовалась динамика факторов психотерапевтического

воздействия в процессе арт-терапии (фактора художественной экспрессии, фактора внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений и фактора интерпретации и вербальной обратной связи - по методике Копытина А.И.,2001).

При оценке тяжести психических расстройств по Шкале Общего

Клинического Впечатления (GCI) в группе больных шизофренией, принимались во внимание ≪слабо выраженные≫, ≪умеренно выраженные

≫, ≪значительно выраженные психические нарушения≫ и ≪тяжелое психическое состояние≫. В группе больных с пограничными психическими расстройствами рассматривались следующие характеристики: ≪здоров, отсутствие психических нарушений≫, ≪слабо выраженные≫ и ≪умеренно выраженные психические нарушения≫.

Сравнительная оценка тяжести психического состояния больных шизофренией в группе исследования (по шкале GCI) до проведения арт-терапии, после ее проведения и в катамнезе выявила положительную динамику, которая проявлялась в увеличении числа больных со слабо выраженными психическими нарушениями и снижении количества больных со значительными психическими нарушениями. Количество пациентов с умеренно выраженными психическими расстройствами в процессе арт-терапии существенно не изменялось. В контрольной группе больных шизофренией показатели степени тяжести психических нарушений до арт-терапии и после неё существенно не отличались от группы исследования.

Динамика психического состояния больных шизофренией (по шкале GCI) в группе исследования и в контрольной группе имела общую тенденцию к увеличению числа больных с незначительным и существенным улучшением и уменьшением количества пациентов, психическое состояние которых оставалось без перемен. Тяжесть и динамика психического состояния больных шизофренией в группе исследования по сравнению с контрольной группой статистически достоверно не различались. Показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией отличались повышением уровня субъективной удовлетворённости в следующих разделах: общее благополучие, здоровье, работоспособность, семья и социальные контакты. Полученные данные в группе исследования статистически достоверно отличались от подобных в контрольной группе. Наиболее существенные различия наблюдались в сферах: ≪удовлетворённость жизнью в ≪целом≫, ≪удовлетворённость физической работоспособностью≫, ≪удовлетворённость психическим состоянием≫ . В других сферах также имелись статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой, но в меньшей степени: ≪ощущение

благополучия≫ и ≪удовлетворённость отношениями с окружающими≫, ≪удовлетворённость дневной активностью≫, ≪удовлетворённость физическим состоянием≫ и ≪удовлетворённость интеллектуальной продуктивностью≫. В результате качественного клинико-психопатологического анализа было установлено, что показаниями для арт-терапии при шизофрении могут служить: а) состояния неполной ремиссии с резидуальной продуктивной симптоматикой (при приступообразном течении

процесса), а также периоды существенного её послабления (при непрерывно текущей параноидной шизофрении); б) различные поструктуре дефицитарные расстройства с лёгкими и умеренными изменениями личности астенического, дефензивного, регидно-стенического, психопатоподобного, шизоидного типа; в) стойкие аффективные сдвиги в ремиссиях при шизоаффективных вариантах процесса; г) шизотипические расстройства с преимущественно неврозоподобной симптоматикой. По нашим наблюдениям

эффективность арт-терапии была выше у больных с умеренно выраженными дефицитарными и шизотипическими расстройствами, однако данный вопрос требует отдельного, специального изучения.

Сравнительная оценка тяжести психического состояния больных с

пограничными психическими расстройствами в группе исследования

до проведения арт-терапии, после ее проведения и в катамнезе также, как и в группе больных шизофренией, выявила положительную динамику.

До проведения арт-терапии слабо выраженные психические нарушения

имели 68% больных, после — 14% , в катамнезе - 20% Умеренно выраженные нарушения до арт-терапии отмечались у 32% больных, после - у 10% . В целом, по завершении курса арт-терапии около 70% пациентов можно было считать практически здоровыми, такое же количество пациентов без психических нарушений оставалось и в катамнезе. В контрольной группе до и после лечения степень выраженности нарушений была сопоставима с группой исследования, однако катамнестически сохранялась группа больных с умеренно выраженными нарушениями, что статистически достоверно отличало ее от группы исследования. Динамика психического состояния больных с пограничными психическими расстройствами в группе исследования характеризовалась уменьшением в течение терапии количества больных с незначительным улучшением и возрастанием числа пациентов с существенным и значительным улучшением психического состояния. Вместе с этим, доля больных, психическое состояние которых оставалось без перемен, снизилась до 0. Катамнестические данные свидетельствуют об уменьшении количества пациентов с существенным и незначительным улучшением психического состояния и увеличении за счет этого числа больных со значительным улучшением. В контрольной группе число больных со значительным, существенным и незначительным улучшением после лечения и в катамнезе было сопоставимо с группой исследования, статистически достоверно не различалось. Однако, количество пациентов, у которых достигнутое в результате лечения улучшение психического состояния сохранялось и в катамнезе, в группе исследования было достоверно выше, чем в контрольной группе. Таким образом, если судить об улучшении состояния больных по степени редукции психопатологических расстройств, то в целом, несмотря на некоторые структурные особенности, оно примерно одинаково выражено в основной и контрольной группах, но более стабильно при использовании арт-терапии. Если же проанализировать динамику показателей социального функционирования и качества жизни до и после лечения, то их улучшение, достигнутое в группе исследования, достоверно более значительное и устойчивое, чем в группе контроля. При этом наиболее существенные различия наблюдались в сферах: "удовлетворенность физической работоспособностью", "удовлетворенность психическим состоянием", "удовлетворенность физическим состоянием" и

"удовлетворенность интеллектуальной продуктивностью", "удовлетво- ренность дневной активностью", "удовлетворенность отношениями с родственниками". Качественный клинико-психологический анализ, основанный на выделении ведущих психопатологических синдромов дал основания определить показания для арт-терапии при пограничных психических расстройствах. К ним относятся: а) тревожно-фобические расстройства: агорафобия без панических и с паническими атаками, социальные  фобии, смешанные тревожные и депрессивные расстройства,

а также тревожно-истерические расстройства; б) соматоформные расстройства: соматизированные, ипохондрические, хронические болевые расстройства, вегетативные дисфункции; в)реакции на тяжёлый стресс и нарушения адаптации, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция, неврастения; г) обсессивно-компульсивные расстройства. Наблюдения, нуждающиеся в дальнейших специальных исследованиях и верификации, позволяют предполагают, что эффективность арт-терапии несколько выше при пролонгированных депрессивных реакциях расстройства адаптации, агорафобии, социальных фобиях и соматоформных расстройствах. Исследование факторов арт-терапевтического воздействия привело к следующим результатам.

В группе больных шизофренией характер и способы художественной

экспрессии на протяжении арт-терапии имели сравнительно невысокую динамику. Обращало на себя внимание то, что на протяжении всего процесса большинство больных использовало ограниченный набор цветов и материалов. С самого начала больные стремились жестко контролировать изобразительный процесс, что проявлялось в выборе преимущественно плотных материалов. По ходу арт-терапии больные осваивали более пластичные материалы. Создаваемые образы на начальных этапах характеризовались аморфностью, расплывчатостью границ, "стенанием форм", орнаментарностью, смешением различных стилей, фантастичностью. Тем не менее, на более поздних стадиях образы могли носить символичный,

архетипический характер, приобретали большую структурность и завершённость. Динамика фактора внутригрупповых процессов и отношений

на начальных этапах группового процесса отличалась большой зависимостью больных шизофренией от структурирующей и направляющей деятельности психотерапевта, принятии на себя роли ≪ведомых≫, стремлении установить персональные отношения с ведущим, тогда как отношения с другими членами группы и обще групповые процессы оказывались для пациентов менее значимыми. В дальнейшем, в процессе арт-терапевтической работы отмечалось постепенное развитие отношений между членами группы, усиление их ориентации на обще групповые феномены и сопутствующая этому активизация коммуникативных процессов. Преобладающими оказывались вербальный и проективно-знаковый способы коммуникаций.

Реже использовались проективно-символический способ, сенсомоторный и драматически-ролевой способы.

Имеющиеся у некоторых больных шизофренией нарушения мышления

и коммуникативных возможностей в определённой мере ограничивали продуктивное использование различных техник интерпретации и вербальной обратной связи. Тем не менее, в процессе арт- терапии отмечалась тенденция к повышению уровня вербального общения участников группы друг с другом и с ведущим. Помимо обязательных для тематических сессий обсуждений в начале арт-терапевтического процесса, в дальнейшем нередко устраивались специальные дискуссии, помогавшие определить наиболее значимые для участников вопросы и интересы и оценить систему их отношений.

В группе больных с пограничными психическими расстройствами

особенности проявления фактора художественной экспрессии выражались в более спонтанном взаимодействии пациентов с предлагаемыми художественными материалами, использовании ими различных материалов в одной работе, заинтересованности в творческом процессе, стремлении создать произведение, соответствующее эстетическим стандартам. Динамика внутригрупповых процессов и отношений отличалась нарастанием спонтанности в поведении больных, расширением способов коммуникации (за счет более частого использования сенсомоторного и драматически-ролевого способов), уменьшением зависимости от ведущего при сохранении заинтересованности в прямой эмоциональной поддержке. Фактор интерпретации и вербальной обратной связи в группе больных с пограничными психическими расстройствами характеризовался нарастанием в процессе арт-терапии уровня вербальной активности участников группы друг с другом и с ведущим. Из описанного в литературе широкого многообразия арт-терапевтических подходов мы использовали в настоящем исследовании смешанный тематически-аналитический подход. Тематический подход характеризуется относительно высокой структурированностью и

директивностью работы, что отвечает ожиданиям большинства больных,

доступностью для пациентов, в том числе, ранее не участвовавших в психотерапии и не имеющих опыта художественного творчества, использованием широкого набора факторов лечебно-коррекционного воздействия, а также возможностью проведения курсов небольшой и средней продолжительности. Аналитический компонент предусматривал ≪мягкий≫, опосредованный аналитический разбор созданных произведений на основе интерпретаций скрытого смысла создаваемых образов, символов, значений употребляемого цвета или формы, в сочетании с анализом процессов, происходящих в группе, взаимоотношений отдельных участников друг с другом и ведущим.

Сессии проводились  3 раза в неделю, продолжительностью 2 часа, на протяжении 6 недель.

1. Подготовительный этап включал первую встречу с пациентом, получение от него первичных данных и определение показаний для арт-терапии. На первом этапе арт-терапевтического процесса (согласно системным определениям А. И. Копытина, 2002) происходит:

•моделирование системы психотерапевтических отношений и ее структурно-функциональных параметров (обусловленных знакомством клиента и психотерапевта, обозначением пространственно-временных границ арт-терапевтической работы, определением взаимных обязательств сторон и основных правил их поведения);

•определение информационных, энергетических и материальных ресурсов системы (посредством сбора психотерапевтом исходной информации о клиенте и оценки его биопсихосоциального статуса, первичного налаживания с ним эмпатического контакта, знакомства клиента с имеющимися в арт-терапевтическом кабинете материалами и инструментами изобразительной

деятельности, определения показаний для арт-терапевтической работы и ее общей продолжительности, а также частоты и продолжительности сессий);

2. Этап формирования системы психотерапевтических отношений

и начала изобразительной деятельности пациентов был связан с формированием психотерапевтического альянса и переходом к изобразительной деятельности, в процессе которой происходит начальное отреагирование ими своих чувств, конфликтов и потребностей, а также тех переживаний, которые отражают их отношение к психотерапевту. Определение необходимого для пациента уровня директивности и эмоциональной поддержки основывалось на степени нарушения социального

функционирования и качества жизни пациента, характере имеющихся у него поведенческих расстройств, механизмах его психологической защиты, выраженности интроспективных черт личности. На этом этапе отмечается:

• формирование системы психотерапевтических отношений, включающей

в себя клиента, психотерапевта и изобразительные материалы и продукцию, с установлением эмоционального резонанса и взаимного обмена клиента и психотерапевта своими чувствами, мыслями и фантазиями — как напрямую, так и посредством художественной экспрессии;

• структурно-функциональная организация системы, укрепление ее внешних и внутренних границ и начало ее функционирования, направленного на достижение цели (что обеспечивается поддержанием пространственно-временных границ арт-терапевтической работы и правил поведения ее участников; структурированием поведения и изобразительной деятельности клиента; фасилитацией психотерапевтом его эмоциональной экспрессии; выдвижением и проверкой правильности диагностических гипотез, а также постепенным расширением диапазона экспрессивного, в том числе связанного с художественной деятельностью, поведения клиента и форм его интеракции с психотерапевтом);

• формирование динамического равновесия, являющегося предпосылкой

роста и развития системы, ее адаптации к изменяющимся внутренним и внешним условиям и проявляющегося в наличии в ней определенного напряжения (за счёт расширения спектра разных форм психотерапевтического взаимодействия между клиентом и психотерапевтом и высокой степени их взаимной открытости для исследования психической феноменологии и поведения; характерной для арт-терапии работы ≪посредством≫ сложных переживаний, а не в ≪обход≫ их, а также с методологической воздержанностью психотерапевта и недирективностью его позиции).

3. Этап укрепления и развития психотерапевтических отношений

заключался в консолидации личности пациента и его постепенном переходе от хаотичного поведения и изобразительной деятельности к созданию более сложной изобразительной продукции с осознанием её психологического содержания и связи со своим опытом и системой отношений. Основными механизмами третьего этапа являются:

• развитие каналов энергоинформационной связи как между элементами

системы психотерапевтических отношений, так и системой и внешним миром (что достигается не только поддержанием высокого эмоционального резонанса и взаимного обмена клиента и терапевтасвоими чувствами, мыслями и фантазиями, но и использованием интерпретаций и вербальной обратной связи; предоставлением клиенту новой информации; ≪деконструированием≫ прежних форм репрезентации его опыта и созданием новых, а также взаимодействием с созданной им художественной продукцией и осознанием ее смысла);

•прогрессивная дифференциация системы психотерапевтических отношений

(вследствие постепенного расширения диапазона экспрессивного поведения пациента и его интеракции с терапевтом; укрепления личных границ пациента, совершенствования механизмов его психологической защиты и относительного дистанцирования от терапевта; развития новых потребностей и освоения новых форм поведения);

•поддержание системой динамического равновесия, обеспечивающего адаптацию к изменяющимся внутренним и внешним условиям (благодаря сохранению высокого эмоционального резонанса между пациентом и психотерапевтом и высокой степени их взаимной открытости).

4. Завершающий этап являлся логическим продолжением тех процессов,

которые были инициированы на предыдущих этапах работы. Мы также рассматривали его как период подведения итогов и оценки результатов психотерапии. Терминация была всегда запланирована, её срок специально оговаривался и определялся продолжительностью курса арт-терапии.

Используя системные понятия, можно заключить, что на завершающем

этапе арт-терапевтического процесса происходит:

• достижение системой ее целей (т. е. получение определенного психотерапевтического эффекта, выражающегося в качественном изменении состояния, поведения, потребностей и социального функционирования пациента). Приведённые теоретические суждения, хотя и носят гипотетический характер, но могут служить основанием для концептуальной,

системной интерпретации эмпирических данных и собственных наблюдений

за реальным групповым арт-терапевтическим процессом у изученных пациентов.

Место и роль арт-терапии определялись соответственно общепризнанным

отечественными и зарубежными специалистами основным этапам психосоциальной реабилитации: 1-й этап - активных психосоциальных воздействий, 2-й этап - практического освоения ролевых функций и социальных позиций, 3-й этап — закрепления и под держки социального восстановления. Конкретное содержание каждого из них носило индивидуально-типовой характер. Формы и методы работы с больными шизофренией и пограничными психическими расстройствами имели определённые различия, касающиеся, в том числе, и арт-терапевтического подхода.

Таким образом, проведённое исследование доказало, что включение

арт-терапии в комплекс мер, направленных на реабилитацию психически больных, повышает их эффективность, о чём свидетельствует достоверное улучшение субъективных оценок качества жизни и социального функционирования, а также более устойчивая положительная динамика психического состояния пациентов. Описанные методики групповой тематической арт-терапии и её модификации, применительно к больным шизофренией и пограничными психическими расстройствами, представляются наиболее оправданными в условиях реабилитационных отделений психиатрический учреждений и могут быть рекомендованы к широкому внедрению в практику. Полученные нами данные позволяют прийти к заключению, что интеграция арт-терапии в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, при надлежащей методологии и технологии арт-терапевтического процесса, содействует развитию и совершенствованию реабилитационного направления в психиатрии. Завершая обсуждение собственных результатов, следует согласиться с мнением известного польского психотерапевта М. Paluba(2001) относительно роли арт-терапии в реабилитации психически больных, а именно:

"Клинический аспект:

- коммуникация между врачом и пациентом,

- диагностическая информация,

- терапевтическое (лечебное) значение.

Гуманитарный аспект:

- чувство собственной ценности и достоинства,

- преодоление страха и стыда,

- право на существование за стенами психиатрической больницы,

- право быть равноправным партнёром в сфере искусства.

Образовательный аспект:

- знания о психических расстройствах,

- информация о проблемах психически больных.

Социальный аспект:

- кдюч к социальному диалогу,

- разрушение барьера социальной изоляции".

Выводы.

1. Включение арт-терапии - психотерапевтического метода, основанного

на изобразительном творчестве, - в комплекс мер, направленных на реабилитацию психически больных, повышает их эффективность, за счёт достоверного улучшения качества жизни и социального функционирования, а также более устойчивой редукции психопатологической симптоматики.

1.1 Результаты сравнительного клинического анализа степени и темпа редукции психических расстройств у больных шизофренией и ППР в основных и контрольных группах оказались равноценными, однако улучшение, достигнутое с применением арт-терапии в течении катамнестического периода (3 - 4месяцев) было более стабильным и продолжительным.

1.2 Анализ динамики оценок социального функционирования и качества

жизни больных шизофренией и ППР до и после арт-терапии показал, что их повышение в основных группах достоверно более значительное и устойчивое, чем в группе контроля, особенно в таких сферах, как общее благополучие, здоровье, работоспособность, семейные отношения и социальные контакты .

2. Общими показаниями к применению арт-терапии в реабилитационных

целях являются состояния дезадаптации личности, обусловленные хроническими и затяжными психическими расстройствами.

2.1. При шизофрении к таким состояниям относятся: а) неполные ремиссии с резидуальной продуктивной симптоматикой (при эпизодическом течении), а также периоды её существенного послабления (при непрерывном течении процесса); б) дефицитарные состояния без психотической продукции с умеренными изменениями личности астенического, дефензнвного, психопатоподобного типов; в) стойкие аффективные "сдвиги" гипотимного или гипертимного полюса (в ремиссиях при шизоаффективных вариантах болезни); г) шизотипические расстройства с неврозоподобной симптоматикой.

2.2. При ППР показаниями для арт-терапии могут служить: а) затяжные

тревожно-фобические расстройства: б) соматоформные расстройства

в)реакции на тяжёлый стресс и нарушения адаптации, г) неврастения и другие невротические состояния.

2.3. Противопоказаниями и ограничениями к проведению арт-терапии

являются острые психотические состояния, наличие глубоких

когнитивных расстройств, грубых нарушений поведения и деформаций

коммуникативной сферы личности.

3. В условиях реабилитационного отделения психиатрического учреждения

наиболее оправдана групповая форма арт-терапии с использованием тематического подхода.

3.1 Курсы арт-терапии складываются из четырёх этапов: а) подготовительного;

б) этапа формирования психотерапевтических отношений  и изобразительной деятельности; в) укрепления и развития психотерапевтических отношений; г) заключительного этапа. Применяемые на каждом этапе арт-терапевтические методики необходимо дифференцировать с учётом клинической картины расстройства, глубины и качественной специфики дезадаптации и личностных особенностей больных.

3.2 Модификации арт-терапии касаются постановки ближайших и отдалённых задач, выбора тем и технических приёмов, структурированности

и продолжительности занятий, акцента на тех или иных факторах психотерапевтического воздействия.

4. Характер и динамика ведущих факторов воздействия тематической групповой арт-терапии — художественной экспрессии, внутригрупповых процессов и отношений, фактора интерпретации и обратной связи — имеют определённые различия в группах больных шизофренией и ППР.

4.1 Больным шизофренией свойственны жёсткий контроль изобразительного

процесса, ограничения в выборе тем, использовании художественных материалов и набора цветов; аморфность орнаментарность, фантастичность образов; трудности интерпретации; зависимость от терапевта; ограничение способов коммуникации (вербальным и проективно-знаковым способами). В процессе арт-терапии указанные характеристики подвергаются положительным изменениям, что отображается как в изобразительной продукции, так и в сфере внутригрупповых отношений.

4.2 Больные с ППР отличаются большей спонтанностью, самостоятельностью; в выборе тем и художественных средств; стремлением соответствовать эстетическим критериям, подчеркнуть

свою индивидуальность, отразить глубинные конфликты и потребности,

а также более широким диапазоном способов коммуникации (вербальный, знаковый, сенсомоторный, драматически ролевой), что облегчает и ускоряет решение реабилитационных задач.

5. Клинико-психотерапевтический анализ изученных случаев даёт основания полагать, что повышение уровня психосоциальной адаптации в процессе арт-терапии происходит за счёт совершенствования навыков саморегуляции, развития способностей само понимания и самовыражения, укрепления автономии личности, формирования устойчивой системы социально значимых отношений и интересов.

6. Место и роль арт-терапии в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий зависят от этапов психосоциальной реабилитации. Конкретное содержание каждого из них носит индивидуально-типовой характер.

6.1 Разработанные, апробированные и предложенные к внедрению арт-терапевтические. Модули оптимально сочетаются с традиционными методами психофармакотерапии. 6.2 Интеграция арт-терапии в комплекс лечебно-реабилитационных мер при надлежащей методологии и технологии арт-терапевтического процесса содействует развитию и совершенствованию реабилитационного направления в психиатрии.

Список литературы.

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства:

Учебное пособие. - М.: Медицина, 2000 .

Белов В. П., Шмаков А. А., Реабилитация больных как целостная

система. - Вестник АМН СССР, 1977, № 4.

Беляева Т. В. и др. Некоторые аспекты отношений медицинская

сестра - больной в психиатрическом отделении (опыт социально-пcихологического исследования). — Журнал невропатологии

и психиатрии, 1976, в. 9, с. 1392 - 1399.

Блохина В. П., Кириченко Л. Ф., Гудз Р. М. Из опыта работы

≪клуба выздоравливающих≫ как формы внебольничной реабилитации.

- В книге: Вопросы терапии и реабилитации психически

больных. Львов, 1975, с. 146 — 147.

Бурно М. Е. Терапия творческим самовыражением. - М.: Медицина,

1989.

Воловик В. М. К вопросу о ранней реабилитации больных шизофренией.

-Журнал невропатологии, 1972, в. 3.

Воловик В. М., Кабанов М. М. Место дневных стационаров в

системе реабилитации психически больных, их профиль и организационная

структура - В книге: Реабилитация больных с

нервнопсихическими заболеваниями. Томск, 1971, с. 19 — 22.

Воловик В. М., Коцюбинский А. П. К оценке эффективности

дневных стационаров (в связи с задачей внебольничного лечения

психически больных). - Журнал невропатологии и психиатрии,

1973, в. 9, с. 1392 - 1397.

Гарнис В. А. ≪Клуб выписанных больных≫ как одна из форм

реабилитации во внебольничных условиях. - В книге: Восстановительная

терапия психически больных. Л., 1977, с. 124 — 130.

10. Гейер Т. А. Трудоспособность при шизофрении. — В книге: Современные

проблемы шизофрении. М., 1933.

11. Гейер Т. А. Необходимые предпосылки для правильного разрешения

вопроса о трудоустройстве психически больных. — Труды

института имени Ганнушкина, 1938, в.4.

12. Гиляровский В. А. О психотерапии на коллективах невротиков

как особом методе, проводимом в Донской нервнопсихиатриче-

ской лечебнице. - Московский медицинский журнал, 1926, № 7, .

13. Гиляровский В. А. Избранные труды. М., 1973.

14. Гладышев А. С. Восстановительное лечение хронически больных

в условиях сельской психиатрической больницы. Автореферат

диссертации канд. Л., 1976.

15. Горелик Б. М. Исследование отношений ≪врач — больной≫ в связи

с задачами реабилитации психически больных. — В книге":

Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики

и медицинской психологии. Л., 1976, с 36 - 37.

16. Греблиовский М. Я. Историческая связь трудовой терапии с системой

нестеснения в психиатрии. — В кн.: Вопросы психиатрии.

М., 1960, в. 4, с. 3 6 - 4 0 .

17. Греблиовский М. Я. Трудовая терапия психически больных

(развитие, состояние, перспективы). М., 1966.

18. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Динамика показателей

деятельности психиатрической службы России. - М, 2000.

19. Гурович И.Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая

помощь в России // Социальная и клиническая психиатрия.-

2001.-Т. 11, № 1.-С. 9-15

20. Дмитриева Т. Б., Тихоненко В. А. Концепция реабилитации в

пограничной психиатрии. Психосоциальная реабилитация и качество

жизни. СПб, 2001, с. 174 - 180.

21. Завилянская Л. И. О дистанции в отношениях врача и больного

в психотерапевтическом процессе. — Материалы IV Всесоюзного

съезда общества психологов, Тбилиси, 1971, с. 858 — 859.

22. Зайденбнрг Н. Я. Опыт устройства больных эпилепсией на промышленном

предприятии. — В книге: Вопросы реабилитации в

психиатрии и невропатологии. Л., 1969, с. 228 — 233.

23. Зеневич Г. В. Вопросы диспансеризации психически и нервных

больных. Л., 1966.

24. Иванов Н. В. Психотерапия групповая (коллективная). — Ежегодник

БМЭ. М., 1971. Т. 3, с. 658 - 666.

25. Ильон Я. Г. Трудовые процессы и социально трудовой режим в

терапии больной личности. - В кн.: Вопросы нервно психического

оздоровления населения. Харьков, 1928. Т. I,

26. Кабанов М. М. Значение социально-психологических методов

для восстановительного лечения больных нервно-психическими

заболеваниями. — В книге: Вопросы клиники и лечения психических

заболеваний. Л., 1965,

27. Кабанов М. М. Лечение средой - терапевтическая среда — терапевтическое

сообщество. - В книге: Вопросы реабилитации

больных нервными и психическими заболеваниями. Томск, 1975,

28. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. 2 изд. - Л.,

29. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная

психиатрия. - СПб.,

30. Кабанов М.М. Проблема реабилитации психически больных и

качество их жизни (к вопросу об охране психического здоровья)

//Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. - Т. 11, № 1. -

31. Кабанов М. М., Мельник Е. М. Отношение больных шизофренией

к лечебно-восстановительным мероприятиям, проводимым

в стационарных условиях. — В книге: Реабилитация психически

больных. Л., 1971,

32. Карвасарский Б. Д. Психотерапевтическая энциклопедия. —

СПб.: Питер, 2000, с.8.

33. Келиш Э. В поисках смысла визуальных образов //Исцеляющее

искусство: журнал арт-терапии. - т.5, №1, с. 33 — 34, 2002.

34. Коган М. С. Дневной стационар - важнейшее звено в дифференцированной

системе организации трудовой терапии при психоневрологическом

диспансере. - В книге: Вопросы трудовой терапии.

М., 1958,

35. Колтун Л. В. Возможности стабилизации ремиссий в дневном

стационаре у больных шизофренией, переведённых из психиатрической

больницы. - В книге: Реабилитация психически больных.

Л., 1971,.

36. Консторум С. И. Опыт практической психотерапии. М., 1959.

37. Копытин А. И. Работа с психиатрическими пациентами на базе

дневного стационара психоневрологического диспансера//Практикум по арт-терапии. Питер. СПб., 2000.

38. Копытин А. И. Хрестоматия по арт-терапии — СПБ.: Питер,2001.

39. Копытин А. И. Теория и практика арт-терапии — СПб.: Питер,

40. Кудинов А. И. О работе дневных стационаров. - В книге: Вопросы

трудовой терапии. М., 1958,

Лебедев П. Больница всех скорбящих. СПб., 1858.

Лифшиц А. Е., Арзамасцев Ю. Н. Новые формы восстановления

трудовой способности и трудоустройства психически больных в

условиях крупного промышленного предприятия. - Журнал невропатологии

и психиатрии, 1975, в. Мазур М. А. К вопросу о реабилитации психически больных с затяжными течением заболевания на разных ступенях психиатрической помощи. Материалы V Всесоюзного съезда невропатологов

и психиатров. М., 1969. т. Мазур М. А., Фомина Н. С. О новой форме лечения психически больных (стационар на дому). - Журнал невропатологии и психиатрии, Марьянник Р. Я. Этапы госпитальной и постгоспитальной реабилитации психически больных. — IV Международный симпозиум

по реабилитации психически больных. Л., 1974, с. 183 - 186.

Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности

при шизофрении. М., 1963.

Мелехов Д.Е. Социальная психиатрия и реабилитация психически

больных // Основы социальной психиатрии и социально-трудовая

реабилитация психически больных. - Л., 1981

Муринсон И. М. К вопросу об организации и значении ≪промежуточных

≫ форм психиатрической помощи в районах с малой

плотностью населения. — Конф. По вопросам организации психиатрической

помощи в условиях малой плотности населения.

Кострома, 1970, с. 85 - 89.

Останков П. А. О возникновении системы no restraint в России.

- Обозр. психиатр., неврол. и экспер. Психол., 1903, № 8, с.

50. Очерки социальной психиатрии // Под ред. Т. Б. Дмитриевой.

М., 1998.

51. Рапопорт А. М. К вопросу о трудовой терапии психически больных

в странах Западной Европы и США. — В кн.: Вопросы трудовой

терапии. М., 1958,

52. Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т. Б. Дмитриевой.

- М.: Медицина, 2001

53. Смит Г. Техника совместного рисования // Исцеляющее искусство

- 2000. Т. 3, № 3..

54. Сухаребский Л. М. К лечению больных шизофренией в дневном

стационаре. - В книге: Актуальные проблемы психиатрии. М.,

1959,

55. Ташлыков В. А. Взаимоотношения врача и больного в процессе

психотерапии неврозов. Автореф. дисс. канд. Л., 1974

56. Хайкин Р. Б. Художественное творчество глазами врача. Спб.:

Наука, 1992.

57. Чегодаева В. М. Опыт лабораторного анализа эффекта социальной

и трудовой терапии шизофреников. - В кн.: Вопросы нервно-

психического оздоровления населения. Горький, 1935, с. .

58. Чехов А. (Седой А.) Призрение душевнобольных в С.-Петербурге.

59. Штейнхардт Л. Юнгианская песочная терапия. - СПб.: Питер,.

60. Энциклопедия социальной работы. Пер. с англ. Т. 2. - М., 1994.

61. Юнг К. Г. Человек и его символы/ Под общей редакцией С. Н.

Сиренко. - М., Серебряные нити, 1998

62. Юнг К. Г. Психология переноса. Статьи. Сборник. Пер. с англ. -

М.: ≪Рефл-бук≫, К.: ≪Ваклер≫, 1997.

63. Ястребов В. С. Роль и место общественных непрофессиональных

организаций в современной психиатрии. - Психосоциальная

реабилитация и качество жизни. - СПб, 2001, с. 378 - 387.

64. Adamson Е. Art as Healing. London: Coventure, 1084.

65. Aitchison K.J., Meehan K., Murray R.M. First episode psychosis.

London: Martin Dunitz, 1999. - 138 p.

66. Ball B. Moments of Change in the Art Therapy Process. American

Art Therapy Association Annual Conference, St. Louis, Missouri,

67. Barrowclough C, Tarrier N., Lewis S. et al. Randomised controlled

effectiveness trial of a needs-based psychosocial intervention service

for carers of people with schizophrenia // Br. J. Psychiatry.

68. Bellack A. S., Mueser К. Т., Gingerich S., Agresta J. Social skills

training for schizophrenia: A step-by-step guide. - New York-London:

The Guilford Press, 1997.

69. Benedetti G. Das Symptom als creative Leistung, In H-O.

Thomashoff and D. Neber (eds.) Psyche und Kunst. Stuttgart, 1999.

70. Betensky M. What Do You See? Phenomenology of Therapeutic Art

Expression. London: Jessica Kingsley Publishers, 1995.

71. Bierer J. Gegenwart und Zukunft der Psychiatrischen Krankenhauzer.

- Zschr. Psychother. med. Psychol., 1965, Bd. 15, H. 3, s..

72. Bion W. R. Experiences in Groups. New York: Basic Books, 1960.

73. Boag T. Further development in the day hospital. - Am. J. psychiat.,

1960, v. 116, N 9, p. 74. Bloch S., Hafner J., Harari E., Szmukler G.I. The family in clinicalpsychiatry. - New York: Oxford University Press, 1994. - 296 p.

75. Bowker J.P., Rubin A. (Eds.). Studies on chronic mental illness:

Horizons for social work researchers. - Washington, DC: Council on

Social Work Education, Inc.,

76. Brekke J.S., Long J.D. Community-based psychosocial rehabilitation

and prospective change in functional, clinical and subjective

experience variables in schizophrenia // Schizophr. Bull. - 2000. -

Vol. 26, N 3 . - P.

77. British Association of Art Therapist. Code of Ethics and Principles

of Professional Practice for Art Therapist. London: BAAT, 1994.

78. Burns Т., Creed F., Fahy T. et al. Intensive versus standard case

management for severe psychotic illness: a randomised trial // Lancet.

1999. - Vol. 353. - P. 2185-2189.

79. Burns R. S., and Kaufman S. Kinetic Family Drawing. New York:

Brunner & Mazel, 1970.

80. Bustillo J.R., Lauriello J., Horan W.P., Keith S.J. The psychosocial

treatment of schizophrenia: An update // Am. J. Psychiatry.2001. -

Vol. 158, N 2 . - P. 163-175.

81. Cancro R., Voth H., Voth A. Character organization and the style of

hospital treatment. - Arch. Gen Psychiat., 1968, v. 19, N 2, p.

82. Carling P.J. Return to community. Building support systems for

people with psychiatric disabilities. - New York-London: The Guilford

Press, 1995. - 348 p.

83. Case C , Dalley T. The Handbook of Art Therapy. London & New

York: Tavistock/Routledge, 1992.

84. Champernowne H. I. Art Therapy in the Withymead Centre. American

Bulletin of Art Therapy, Spring.

85. Dax E. С. Art Therapy for Mental Patients. The Nursing Times, 14,

August 1948.

86. Dax E. C. Asylum to Community. Melbourne: F. W. Cheshire, 1953.

87. Dixon L., Adams C , Lucksted A. Update on family psychoeducation

for schizophrenia // Schizophr. Bull. - 2000. - Vol. 26, N l.-P.

88. Drury V, Birchwood M., Cochrane R. Cognitive therapy and recovery

from acute psychosis: a controlled trial. 3. Five-year follow-up

// Br. J. Psychiatry. - 2000. - Vol. 177. - P. 8-14.

89. Edwards M. Art, Therapy and Romanticism. In Gilroy A. and Dalley

T. (eds.) Pictures at the Exhibition. London: Tavistock/Routledge,

90. Feldes D. e. al. Die soziale Distanz zu entlassenen psychiatrischen

Patienten - ein Vergleich zwischen psychiatrischen stationen in der

Sovjetunion urid in DDR. — In: Soizalpsychiatrische Forschung und.